Farmakologinen ryhmä - Antikoagulantit

Alaryhmän lääkkeet eivät kuulu. ota käyttöön

Kuvaus

Antikoagulantit estävät yleensä fibriinifilamenttien ulkonäön; ne estävät trombien muodostumista, auttavat pysäyttämään jo muodostuneiden trombien kasvua, lisäävät endogeenisten fibrinolyyttisten entsyymien vaikutusta tromboihin.

Antikoagulantit on jaettu kahteen ryhmään: a) suorat antikoagulantit - nopeasti vaikuttavat (natriumhepariini, kalsiumnadropariini, natriumenoksapariini jne.), Tehokkaat in vitro ja in vivo; b) epäsuorat antikoagulantit (K-vitamiinin antagonistit) - pitkävaikutteiset (varfariini, fenindioni, asenokumaroli jne.), vaikuttavat vain in vivo ja piilevän jakson jälkeen.

Hepariinin antikoagulanttivaikutus liittyy suoraan vaikutukseen veren hyytymisjärjestelmään, koska komplekseja muodostuu monilla hemokoagulaatiotekijöillä, ja se ilmenee hyytymisen I-, II- ja III-vaiheen estona. Itse hepariini aktivoituu vain antitrombiini III: n läsnä ollessa.

Epäsuorat antikoagulantit - oksikumariinijohdannaiset, indandione, estävät kilpailevasti K-vitamiinireduktaasia estäen siten jälkimmäisen aktivoitumista kehossa ja pysäyttämällä K-vitamiinista riippuvien plasman hemostaasitekijöiden - II, VII, IX, X - synteesin.

Antikoagulantit: välttämättömät lääkkeet

Verisuonten tromboosin aiheuttamat komplikaatiot ovat tärkein sydän- ja verisuonitautien kuolinsyy. Siksi nykyaikaisessa kardiologiassa verisuonten tromboosin ja embolian (tukkeutumisen) kehittymisen ehkäisemiselle on annettu erittäin suuri merkitys. Veren hyytyminen yksinkertaisimmassa muodossaan voidaan esittää kahden järjestelmän vuorovaikutuksena: verihiutaleet (verihyytymän muodostumisesta vastaavat solut) ja veriplasmaan liuenneet proteiinit - hyytymistekijät, joiden vaikutuksesta fibriini muodostuu. Tuloksena oleva trombi koostuu verihiutaleiden konglomeraatista, johon on sekaisin fibriinilangat.

Verihyytymien estämiseksi käytetään kahta lääkeryhmää: verihiutaleiden estäjät ja antikoagulantit. Verihiutaleiden vastaiset aineet estävät verihiutaleiden muodostumista. Antikoagulantit estävät entsymaattisia reaktioita, jotka johtavat fibriinin muodostumiseen.

Artikkelissamme tarkastelemme antikoagulanttien pääryhmiä, käyttöaiheita ja vasta-aiheita, sivuvaikutuksia.

Luokittelu

Käyttöpaikasta riippuen on suoria ja epäsuoria antikoagulantteja. Suorat antikoagulantit estävät trombiinisynteesiä, estävät fibriinin muodostumista fibrinogeenistä veressä. Epäsuorat antikoagulantit estävät hyytymistekijöiden muodostumista maksassa.

Suorat koagulantit: hepariini ja sen johdannaiset, suorat trombiinin estäjät ja tekijän Xa (yksi veren hyytymistekijöistä) selektiiviset estäjät. Epäsuorat antikoagulantit sisältävät K-vitamiinin antagonisteja.

  1. K-vitamiinin antagonistit:
    • Fenindioni (fenyliini);
    • Varfariini (Warfarex);
    • Asenokumaroli (syncumar).
  2. Hepariini ja sen johdannaiset:
    • Hepariini;
    • Antitrombiini III;
    • Daltepariini (Fragmin);
    • Enoksapariini (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadropariini (fraksipariini);
    • Parnapariini (fluxum);
    • Sulodeksidi (angioflux, wessel-duetti f);
    • Bemipariini (tsibor).
  3. Suorat trombiinin estäjät:
    • Bivalirudiini (angiox);
    • Dabigatraanieteksilaatti (pradaxa).
  4. Selektiivisen tekijän Xa estäjät:
    • Apixaban (eliquis);
    • Fondaparinuuksi (arixtra);
    • Rivaroksabaani (xarelto).

K-vitamiinin antagonistit

Epäsuorat antikoagulantit ovat perusta tromboottisten komplikaatioiden ehkäisemiselle. Niiden tabletteja voidaan ottaa pitkään avohoidossa. Epäsuorien antikoagulanttien käytön on osoitettu vähentävän tromboembolisten komplikaatioiden (sydänkohtaus, aivohalvaus) esiintyvyyttä eteisvärinällä ja keinotekoisen sydänventtiilin läsnä ollessa..

Fenyliiniä ei tällä hetkellä käytetä haitallisten vaikutusten suuren riskin takia. Syncumarilla on pitkä vaikutusaika ja se kertyy elimistöön, joten sitä käytetään harvoin hoidon hallinnan vaikeuksien vuoksi. Yleisin K-vitamiinin antagonisti on varfariini..

Varfariini eroaa muista epäsuorista antikoagulanteista varhaisen vaikutuksensa (10-12 tuntia antamisen jälkeen) ja haittavaikutusten nopean lopettamisen jälkeen, kun annosta pienennetään tai lääke lopetetaan.

Vaikutusmekanismi liittyy tämän lääkkeen ja K-vitamiinin antagonismiin. K-vitamiini osallistuu useiden veren hyytymistekijöiden synteesiin. Varfariinin vaikutuksesta tämä prosessi häiriintyy.

Varfariinia määrätään laskimoveritulppien muodostumisen ja kasvun estämiseksi. Sitä käytetään pitkäaikaiseen hoitoon eteisvärinässä ja sydämen sisäisen trombon läsnä ollessa. Näissä olosuhteissa sydänkohtausten ja aivohalvausten riski, joka liittyy verisuonten tukkeutumiseen irtoavilla verihyytymillä, kasvaa merkittävästi. Varfariini auttaa estämään nämä vakavat komplikaatiot. Tätä lääkettä käytetään usein sydäninfarktin jälkeen toistuvien sepelvaltimotapahtumien estämiseksi.

Venttiilin vaihdon jälkeen varfariinia tarvitaan vähintään useita vuosia leikkauksen jälkeen. Se on ainoa antikoagulantti, jota käytetään estämään verihyytymien muodostumista keinotekoisissa sydänventtiileissä. Tätä lääkettä on tarpeen käyttää jatkuvasti joidenkin trombofilioiden, erityisesti fosfolipidien oireyhtymän, hoitoon.

Varfariinia määrätään laajentuneille ja hypertrofisille kardiomyopatioille. Näihin sairauksiin liittyy sydämen onteloiden laajeneminen ja / tai sen seinämien hypertrofia, mikä luo edellytykset sydänonteloiden muodostumiseen.

Varfariinilla hoidettaessa on tarpeen arvioida sen tehokkuutta ja turvallisuutta seuraamalla INR - kansainvälinen normalisoitu suhde. Tämä indikaattori arvioidaan 4–8 viikon välein. Hoidon aikana INR: n tulisi olla 2,0-3,0. Tämän indikaattorin normaaliarvon ylläpitäminen on erittäin tärkeää toisaalta verenvuodon ja lisääntyneen veren hyytymisen estämiseksi..

Tietyt elintarvikkeet ja yrtit lisäävät varfariinin vaikutuksia ja lisäävät verenvuotoriskiä. Nämä ovat karpaloita, greippi, valkosipuli, inkiväärijuuri, ananas, kurkuma ja muut. Kaalin, ruusukaalin, kiinankaalin, punajuuren, persiljan, pinaatin, salaatin lehdissä olevat aineet heikentävät lääkkeen antikoagulanttivaikutusta. Varfariinia käyttävien potilaiden ei tarvitse luopua näistä tuotteista, mutta ottaa ne säännöllisesti pieninä määrinä estääkseen lääkkeen äkilliset vaihtelut veressä..

Haittavaikutuksia ovat verenvuoto, anemia, paikallinen tromboosi ja hematoma. Hermoston toiminta voi häiriintyä väsymyksen, päänsäryn ja makuhäiriöiden kehittymisen myötä. Joskus on pahoinvointia ja oksentelua, vatsakipua, ripulia, epänormaalia maksan toimintaa. Joissakin tapauksissa iho vaikuttaa, varpaiden violetti väri, parestesiat, vaskuliitti, raajojen kylmyys. Mahdollinen allergisen reaktion kehittyminen kutinan, nokkosihottuman, angioedeeman muodossa.

Varfariini on vasta-aiheinen raskauden aikana. Sitä ei tule määrätä vuotoon liittyvään tilaan (trauma, leikkaus, sisäelinten ja ihon haavaumavauriot). Älä käytä sitä aneurysman, sydänpussitulehduksen, infektiivisen endokardiitin, vaikean valtimoverenpainetaudin hoitoon. Vasta-aiheena on riittävän laboratoriokontrollin mahdottomuus laboratorion pääsyn puuttuessa tai potilaan persoonallisuuden ominaisuuksien vuoksi (alkoholismi, organisoitumattomuus, seniili psykoosi jne.).

Hepariini

Yksi tärkeimmistä veren hyytymistä estävistä tekijöistä on antitrombiini III. Fraktioimaton hepariini sitoutuu siihen veressä ja lisää sen molekyylien aktiivisuutta useita kertoja. Tämän seurauksena verihyytymien muodostumiseen tähtäävät reaktiot tukahdutetaan.

Hepariinia on käytetty yli 30 vuoden ajan. Aikaisemmin se annettiin ihonalaisesti. Nykyään uskotaan, että fraktioimaton hepariini tulisi antaa laskimoon, mikä helpottaa hoidon turvallisuuden ja tehokkuuden seurantaa. Subkutaaniseen antoon suositellaan pienimolekyylipainoisia hepariineja, joista keskustelemme jäljempänä.

Hepariinia käytetään useimmiten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn akuutissa sydäninfarktissa, myös trombolyysin aikana.

Laboratoriokontrolli sisältää aktivoidun osittaisen tromboplastiinin hyytymisajan määrittämisen. Hepariinihoidon 24-72 tunnissa hoidon taustalla sen tulisi olla 1,5 - 2 kertaa enemmän kuin alkuperäinen. On myös välttämätöntä kontrolloida verihiutaleiden määrää veressä, jotta trombosytopenian kehittymistä ei menetetä. Yleensä hepariinihoitoa jatketaan 3-5 päivän ajan annosta vähitellen pienentämällä ja edelleen vetäytymällä.

Hepariini voi aiheuttaa hemorragista oireyhtymää (verenvuotoa) ja trombosytopeniaa (verihiutaleiden määrän väheneminen veressä). Pitkäaikaisessa käytössä suurina annoksina on todennäköisesti hiustenlähtö (kaljuuntuminen), osteoporoosi, hypoaldosteronismi. Joissakin tapauksissa esiintyy allergisia reaktioita sekä veren alaniiniaminotransferaasipitoisuuden nousua.

Hepariini on vasta-aiheinen hemorragisen oireyhtymän ja trombosytopenian, mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan, virtsateiden verenvuodon, perikardiitin ja akuutin sydämen aneurysman yhteydessä.

Pienimolekyylipainoiset hepariinit

Daltepariini, enoksapariini, nadropariini, parnapariini, sulodeksidi, bemipariini saadaan fraktioimattomasta hepariinista. Ne eroavat jälkimmäisestä pienemmällä molekyylikoolla. Tämä lisää lääkkeiden turvallisuutta. Vaikutus muuttuu pidemmäksi ja ennustettavammaksi, joten pienimolekyylipainoisten hepariinien käyttö ei vaadi laboratoriotarkastusta. Se voidaan suorittaa käyttämällä kiinteitä annoksia - ruiskuja.

Pienimolekyylipainoisten hepariinien etuna on niiden tehokkuus, kun niitä annetaan ihonalaisesti. Lisäksi heillä on huomattavasti pienempi sivuvaikutusten riski. Siksi tällä hetkellä hepariinijohdannaiset korvaavat hepariinin kliinisestä käytännöstä..

Pienimolekyylipainoisia hepariineja käytetään estämään tromboembolisia komplikaatioita kirurgisten toimenpiteiden ja syvä laskimotromboosin aikana. Niitä käytetään potilaille, jotka ovat lepotilassa ja joilla on suuri tällaisten komplikaatioiden riski. Lisäksi näitä lääkkeitä määrätään laajalti epävakaalle angina pectorikselle ja sydäninfarktille..

Tämän ryhmän vasta-aiheet ja haittavaikutukset ovat samat kuin hepariinilla. Haittavaikutusten vakavuus ja taajuus ovat kuitenkin paljon pienemmät.

Suorat trombiinin estäjät

Suorat trombiinin estäjät, kuten nimestä käy ilmi, inaktivoivat trombiinin suoraan. Samalla ne tukahduttavat verihiutaleiden toiminnan. Näiden lääkkeiden käyttö ei vaadi laboratoriotarkastusta..

Bivalirudiinia annetaan laskimonsisäisesti akuutissa sydäninfarktissa tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi. Tätä lääkettä ei vielä käytetä Venäjällä..

Dabigatran (pradaxa) on pilleri tromboosiriskin vähentämiseksi. Toisin kuin varfariini, se ei ole vuorovaikutuksessa ruoan kanssa. Tätä lääkettä tutkitaan jatkuvaa eteisvärinää varten. Lääke on hyväksytty käytettäväksi Venäjällä.

Selektiivisen tekijän Xa estäjät

Fondaparinuuksi sitoutuu antitrombiini III: een. Tällainen kompleksi inaktivoi intensiivisesti X-tekijän, mikä vähentää trombin muodostumisen voimakkuutta. Sitä määrätään ihonalaisesti akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän ja laskimotromboosin, mukaan lukien keuhkoembolia. Lääke ei aiheuta trombosytopeniaa tai osteoporoosia. Sen turvallisuutta ei tarvitse valvoa laboratoriossa.

Fondaparinuuksi ja bivalirudiini ovat erityisesti tarkoitettu potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski. Vähentämällä verihyytymien esiintymistä tässä potilasryhmässä nämä lääkkeet parantavat merkittävästi taudin ennustetta..

Fondaparinuuksia suositellaan käytettäväksi akuutissa sydäninfarktissa. Sitä ei voida käyttää vain angioplastiaan, koska katetriin liittyvien veritulppien riski kasvaa..

Tekijä Xa: n estäjät tablettimuodossa kliinisissä tutkimuksissa.

Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat anemia, verenvuoto, vatsakipu, päänsärky, kutina, lisääntynyt transaminaasiaktiivisuus.

Vasta-aiheet - aktiivinen verenvuoto, vaikea munuaisten vajaatoiminta, intoleranssi lääkekomponenteille ja infektiivinen endokardiitti.

K-vitamiinin antagonistit (AVK)

1. Vaikutusmekanismi: asenokumaroli, fenindioni (käytetään harvoin yliherkkyysreaktioiden usein tapahtuvan vuoksi) ja varfariini estävät niiden aktivoitumiseen tarvittavien hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X sekä proteiini C: n ja proteiini S: n translaation jälkeisen modifikaation. Antikoagulanttivaikutus ilmenee 3-5 päivän kuluttua; riippuu annoksesta, sekä geneettisistä tekijöistä, ruokavaliosta, samanaikaisesti otetuista lääkkeistä → välilehti. 2.34-4 ja muut sairaudet (vaikutus lisääntyy pitkittyneen antibioottihoidon, ripulin tai nestemäisen parafiinin käytön seurauksena endogeenisen K-vitamiinin lähteen vähenemisestä).

Taulukko 2.34-4. Kliinisesti merkittävät vuorovaikutukset K-vitamiiniantagonistien (asenokumaroli, varfariini) kanssa

Huumeiden / aineiden ryhmä

Vaikutus AVK: n antikoagulanttivaikutukseen

lääkkeet, jotka vaikuttavat mikro-organismeihin

A: siprofloksasiini, erytromysiini, flukonatsoli, isoniatsidi (600 mg / vrk), ko-trimoksatsoli, metronidatsoli, mikonatsoli a, vorikonatsoli

B: amoksasilliini klavulaanihapon, atsitromysiinin, itrakonatsolin, ketokonatsolin, klaritromysiinin, levofloksasiinin, ritonaviirin, tetrasykliinin kanssa

A: griseofulviini, nafcilliini, ribaviriini, rifampisiini

B: dikloksasiliini, ritonaviiri

lääkkeet, jotka vaikuttavat sydän- ja verisuonijärjestelmään

A: amiodaroni, diltiatseemi, fenofibraatti, klofibraatti, propafenoni, propranololi, sulfiinipyratsoni b

B: kinidiini, fluvastatiini, asetyylisalisyylihappo, ropiniroli, simvastatiini

B: bosentaani, spironolaktoni

kipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja immunomoduloivat lääkkeet

B: interferoni, asetyylisalisyylihappo, parasetamoli, tramadoli

lääkkeet, jotka vaikuttavat keskushermostoon

A: alkoholi (ja samanaikainen maksasairaus), sitalopraami, entakaponi, sertraliini

B: disulfiraami, kloorihydraatti, fluvoksamiini, fenytoiini c, trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, klomipramiini), bentsodiatsepiinit

A: barbituraatit, karbamatsepiini

ruoansulatuskanavassa ja ruoassa vaikuttavat lääkkeet

A: simetidiini B, mango, kalaöljy, omepratsoli

B: greippimehu, prokinetiikka (erityisesti sisapridi)

V: avokado (suurina määrinä), runsaasti K-vitamiinia sisältävät elintarvikkeet 1 g, enteraalinen ravinto

B: soijamaito, sukralfaatti

V: anaboliset steroidit, zileutoni, zafirlukasti

B: fluorourasiili, gemsitabiini, levamisoli fluorourasiilin kanssa, paklitakseli, tamoksifeeni, tolterodiini, tiamazoli, L-tyroksiini

B: raloksifeeni, multivitamiiniset ravintolisät, influenssarokote, kelaatin muodostavat aineet

oraaligeeli ja emättimen pallot

b ensin parantaa, myöhemmin heikentää

c viittaa varfariiniin

g esim. pinaatti, erityyppiset kaalit (kiinalainen, Sarepta, lehtevä, kihara ja hapankaali), punajuuren lehdet, ruusukaali, parsakaali, voikukka (lehdet), erityyppiset salaatit, persilja, parsa, sipulit (haze ja salottisipuli), juurisikuri. Pakastetut elintarvikkeet sisältävät yleensä enemmän K-vitamiinia kuin tuoreet. Taulukko sisältää elintarvikkeita, joissa yksi lasi (≈250 ml) sisältää ≥80 mcg K 1 -vitamiinia (päivittäinen tarve on 80-120 mcg).

A - syy-yhteys on hyvin uskottava, B - syy-suhde on uskottava mukaan: Arch. Harjoittelija. Med. 2005; 165: 1095 - 1106, modifioitu

2. Asenokumaroli vs varfariini: tärkeimmät erot: aika veren enimmäispitoisuuden saavuttamiseen (2–3 tuntia vs. 1,5 tuntia) ja puoliintumisaika (8–10 tuntia vs. 36–42 tuntia). Sietämättömyyden (esim. Allergisen reaktion) tai vaikeiden INR-arvojen saavuttamisen yhteydessä asenokumaroli voidaan korvata varfariinilla (varfariiniannokset ovat yleensä 1,5–2 kertaa suuremmat kuin asenokumaroli). Asenokumarolin käyttöön liittyy kaksinkertainen epävakaan antikoagulaation riski verrattuna varfariiniin.

Sama kuin hepariineilla (paitsi HIT ja munuaisten vajaatoiminta), samoin kuin raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja viimeisillä 2-4 viikolla ennen synnytystä. Hoidon aikana VKA voidaan imettää. Raskaana olevat naiset, joille on istutettu mekaaninen sydänventtiili, tulisi ohjata erikoistuneisiin keskuksiin.

On tarpeen määrittää protrombiiniaika (PT), joka ilmaistaan ​​kansainvälisenä normalisoituna suhteena (INR)..

SOVELTAMISEN YLEISET PERIAATTEET

1. Jos on välttämätöntä saavuttaa nopea antikoagulanttivaikutus (esim. Alemman vena cava / PE: n akuutissa tromboosissa) → AVK: ta on käytettävä hepariinin tai fondaparinuuksin kanssa. Muissa tilanteissa (esimerkiksi mutkattomalla eteisvärinällä) aloitetaan vain VKA.

2. Kahden ensimmäisen päivän aikana - 6 mg ja 4 mg asenokumarolia, 10 mg ja 5 mg varfariinia (suurempia kyllästysannoksia ei tule käyttää); 3. päivänä on tarpeen määrittää INR ja säätää annos tuloksen mukaan. Iäkkäillä potilailla, joilla ei ole painoa, vakavia samanaikaisia ​​sairauksia (esim. Sydämen vajaatoiminta) tai paljon lääkkeitä (yhteisvaikutusten riski) → aloita 4 mg: lla asenokumarolia tai 5 mg: lla varfariinia. Kun nämä otetaan samanaikaisesti hepariinin / fondaparinuuksin kanssa, nämä lääkkeet voidaan peruuttaa, jos INR pysyy tavoitearvoissa 2 peräkkäisenä päivänä..

VKA: ta pitkään käyttäneiden potilaiden hoito

1. Potilaan koulutus → välilehti. 2.34-5, INR: n systemaattiset mittaukset, säännölliset seurantakäynnit sekä potilaan asianmukainen tiedottaminen INR: n mittaustuloksista ja niihin liittyvistä päätöksistä AVK-annoksen valinnassa.

2. Koulutettujen potilaiden annetaan määrittää itsenäisesti INR erityislaitteilla (esim. CoaguChek, INRatio2) ja valita AVK-annos. Tietokoneohjelmia on myös saatavilla sopivan lääkeannoksen valinnan helpottamiseksi (esim. Osoitteessa http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Tällaisen laitteen käyttökelpoisuus tulisi arvioida ensisijaisesti potilailla, joilla on korkea tromboembolinen riski ja jotka vammaisuuden, suuren etäisyyden päässä klinikasta tai muista syistä (esimerkiksi toiminnan tyypistä) johtavat todennäköisesti keskeyttämään VKA: n antamisen, samoin kuin potilailla, joilla on käyttöaiheita elinikäiselle antikoagulanttihoidolle. hoito.

3. Potilaiden, jotka ovat käyttäneet AVK: ta pitkään, tulisi kuluttaa suhteellisen vakio määrä vitamiineja sisältäviä elintarvikkeita. K 1 → välilehti. 2.34-4.

4. Potilailla, jotka käyttävät vakioannoksia VKA: ta, INR on määritettävä vähintään joka 4. viikko. (kun VKA otetaan laskimotromboembolian hoitoon, joka 8. viikko on sallittu), useammin (1-2 viikon välein) - vaihtelevien INR-arvojen kanssa, jotka ylittävät terapeuttiset rajat, samoin kun otetaan samanaikaisesti verihiutaleiden kanssa tai sydämen vajaatoiminnan kanssa (II - III NYHA: n FC). Samanaikainen, pitkäaikainen (yli 5-7 päivää), ottaen muita lääkkeitä, jotka ovat vuorovaikutuksessa VKA: n kanssa (erityisesti antibiootit) → INR on tarpeen hallita.

5. Jos potilaalla, jolla on vakaa aikaisempi INR-arvo, on yksi tulos, joka on ≤0,5 pienempi tai korkeampi kuin tavoitearvot → jatka VKA-hoitoa edellisellä annoksella ja määritä INR uudelleen 1-2 viikon kuluttua.

Taktiikka matalilla INR-arvoilla

1. Voit nostaa annosta 5-20% ottaen viikoittain otetun kokonaisannoksen.

2. Vaihtoehtoinen menetelmä on INR: n määrittäminen useammin, odottaen, että sen arvot palaavat tavoitearvoihin muuttamatta lääkeannosta.

3. Varmista, että potilas noudattaa ruokavaliosuosituksia (erityisesti tasapainoista ruokavaliota); paljon K-vitamiinia sisältävien vihreiden vihannesten kulutuksen rajoittaminen auttaa lisäämään INR: ää keskimäärin 0,5. Käytännössä INR: n merkittävä väheneminen havaitaan rifampisiinihoidolla.

4. Hepariinin säännöllistä lisämääräystä ei suositella potilaille, joilla on aikaisemmat INR-arvot ja jonka yhden analyysin tulos oli alle terapeuttisten rajojen; tällaisissa tapauksissa INR-kontrollia vaaditaan 7 päivän kuluttua.

Taktiikka korkeilla INR-arvoilla

Taulukko 2.34-6. Toimintataktiikka korkeilla INR-arvoilla

2) älä määrää K 1 -vitamiinia säännöllisesti

INR 6,0-10,0 ilman verenvuotoa

1) Älä pidä AVK: ta, kunnes INR laskee arvoon 2,0-3,0 a

2) voit määrätä p / o b 2,5-5 mg K 1 -vitamiinia

INR> 10 ilman verenvuotoa

1) Älä pidä AVK: ta

2) määrätä p / o b 2,5-5 mg K 1 -vitamiinia

vaikea verenvuoto, johon liittyy AVK

1) sinun tulisi pidättäytyä AVK: n ottamisesta

2) neutraloi antikoagulanttivaikutus välittömästi lisäämällä protrombiinitekijöiden (CPC) d konsentraatti d kuin tuore pakastettu plasma e

3) hengenvaarallisen verenvuodon ja muiden tehokkaampien keinojen puuttuessa tulisi ottaa käyttöön yhdistetty tekijä VIIa

4) lisätään lisäksi 5-10 mg K1-vitamiinia hitaan laskimonsisäisen infuusion muodossa

a Yleensä 1-2 päivän tauko hoidossa riittää.

b Suurten K 1 -vitamiiniannosten käyttö voi johtaa VKA-resistenssiin, joka kestää ~ 7 päivää.

c Jotkut asiantuntijat (mukaan lukien ACCP) eivät suosittele K 1 -vitamiinin säännöllistä antamista.

d Jos INR on> 6,0, protrombiinitekijöiden konsentraatin antaminen annoksena 50 IU / painokilo normalisoi INR: n yleensä 10-15 minuutin kuluessa; tällainen hoito on tarpeen erityisesti kallonsisäisen verenvuodon tai muun hengenvaarallisen verenvuodon yhteydessä.

e Tuoreen pakastetun plasman optimaalista annosta ei ole määritetty, yleensä 10-15 ml / painokilo siirretään (1 yksikkö vastaa ~ 200 ml). Aika INR: n normalisointiin on paljon pidempi kuin CPC: n käyttöönoton jälkeen.

AVK - K-vitamiinin antagonisti (asenokumaroli, varfariini) ACCP: n suositusten mukaisesti [ACKF]

Taktiikka, jossa käytetään samanaikaisesti AVK: ta ja verihiutaleiden vastaisia ​​aineita

1. Verihiutaleiden vastaisen hoidon kesto stentin asettamisen jälkeen potilailla, joilla on eteisvärinä, joka vaatii pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa (→ taulukko 2.34-7). ESC-standardit (2016) suosittelevat NOAC: n tai VKA: n käyttöä kolmoishoidossa ASA: lla ja P2Y12-estäjällä kuukauden ajan suurella verenvuotoriskillä; ja 6 kuukauden kuluessa, ja verenvuotoriski on pieni. Jatka sitten antikoagulanttihoitoa, mukaan lukien klopidogreeli tai ASA (prasugreeli tai tikagrelori antikoagulantin kanssa ei tällä hetkellä ole hyväksyttävää), enintään 12 kuukauden ajan. Lääkeainetta eluoivia stenttejä suositellaan potilaille, jotka tarvitsevat pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa. NOH: n käytöstä PCI-potilailla tehdyn EHRA: n (2018) ohjeiden mukaan dabigatraania 150 mg kahdesti päivässä osana kaksoishoitoa (P2Y12-estäjällä) näyttää olevan suosituin vaihtoehto kolmihoitoon verrattuna useimmilla potilailla, kun taas kaksoishoito 110 mg dabigatraanilla tai 15 mg rivaroksabaanilla (10 mg munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla) näyttää olevan mahdollinen vaihtoehto potilaille, joilla on suuri verenvuotoriski..

Taulukko 2.34-7. Suositukset antikoagulanttihoitoon sepelvaltimon stentin jälkeen potilailla, joilla on eteisvärinä ja kohtalainen tai korkea tromboembolisten komplikaatioiden riski (jotka tarvitsevat suun kautta otettavaa antikoagulanttihoitoa)

pieni verenvuotoriski a

BMS tai DES seuraava sukupolvi (suositus) b

1 kuukausi: kolmoishoito c - OAK d, e + ASA 75-100 mg / vrk + klopidogreeli 75 mg / vrk + mahansuojaus e

sitten enintään 12 kuukautta: KLA g + 1 verihiutaleiden vastainen lääke (ASA 75-100 mg / vrk tai klopidogreeli 75 mg / vrk)

pitkäaikainen käyttö: monoterapia OAC g, e

akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä

BMS tai DES seuraava sukupolvi (suositus) b

6 kuukautta: kolminkertainen hoito - UAC g, e + ASA 75-100 mg / vrk + klopidogreeli 75 mg / vrk + mahansuojaus e

sitten enintään 12 kuukautta: KLA g + 1 verihiutaleiden vastainen lääke (ASA 75-100 mg / vrk tai klopidogreeli 75 mg / vrk)

pitkäaikainen käyttö: monoterapia OAC g, e

suuri verenvuotoriski a

BMS / DES seuraava sukupolvi

1 kuukausi: kolmoishoito c - OAK d, e + ASA 75-100 mg / vrk + klopidogreeli 75 mg / vrk + mahansuojaus e

sitten enintään 6 kuukautta: KLA g + 1 verihiutaleiden vastainen lääke (ASA 75-100 mg / vrk tai klopidogreeli 75 mg / vrk)

pitkäaikainen käyttö: monoterapia OAC g, e

akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä

BMS / DES seuraava sukupolvi

1 kuukausi: kolmoishoito - UAC g, e + ASA 75-100 mg / vrk + klopidogreeli 75 mg / vrk + mahansuojaus e

sitten enintään 12 kuukautta: KLA g + 1 verihiutaleiden vastainen lääke (ASA 75-100 mg / vrk tai klopidogreeli 75 mg / vrk)

pitkäaikainen käyttö: monoterapia OAC g, e

verrattuna akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän tai stenttitromboosin riskiin

b Uuden sukupolven DES (everolimuusilla tai tsotarolimuusilla) mieluummin kuin BMS (pieni verenvuotoriski).

a Harkitse kaksoishoitoa (OAC + ASA tai klopidogreeli). ACS: n jälkeisillä potilailla, varsinkin jos stentin implantointia ei suoritettu.

e PLA: ta tulisi käyttää pienempinä annoksina: dabigatraania 110 mg 2 x päivässä, rivaroksabaania 20 mg 1 x päivässä tai 15 mg 1 x päivässä (jos kreatiniinipuhdistuma on 30-49 ml / min), apiksabaania 5 mg 2 × c päivä tai 2,5 mg 2 x päivässä (jos ≥2 seuraavista kriteereistä täyttyy: ikä ≥80 vuotta, ruumiinpaino ≤60 kg, seerumin kreatiniinipitoisuus ≥1,5 mg / dl (133 μmol / l), erityisesti potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski.

protonipumpun estäjä

f Potilailla, joilla on suuri sepelvaltimotapahtumien riski (tekijät, joihin liittyy korkea iskeemisten tapahtumien uusiutumisriski potilailla, joille on tehty monimutkainen PCI: aiempi stenttitromboosi riittävästä verihiutaleiden vastaisesta hoidosta huolimatta, stentin istuttaminen viimeiseen patentoituun sepelvaltimoon, monisuonitauti, erityisesti potilailla, joilla on diabetes, CKD (ts. 60 mm: n kreatiniinipuhdistuma, kroonisen täydellisen tukoksen hoito), kaksoishoitoa (CBC + ASA tai klopidogreeli) voidaan harkita.

ASA - asetyylisalisyylihappo, BMS - paljas metallistentti, OAK - oraalinen antikoagulantti, DES - lääkeainetta eluoiva stentti, NOAC - uudet oraaliset antikoagulantit, ei K-vitamiinin antagonistit, AVK - K-vitamiinin antagonisti

perustuu TSK: n suosituksiin (2016 ja 2017), muutettu

2. Verenvuotoriskiä lisäävät tekijät VKA: ta ja verihiutaleiden estäjiä käytettäessä:

1) ikä> 75 vuotta;

3) krooninen munuaissairaus (kreatiniinipuhdistuma 3. Sepelvaltimon angiografian aikana pääsy radiaalisen valtimon läpi on suositeltavaa.

Suun kautta otettavien antikoagulanttien korvaaminen

1. VKA: ta saaville potilaille voidaan määrätä rivaroksabaania, jonka INR on ≤3,0, ja apiksabaania, jonka INR ≤2,0..

2. Dabigatraanin, rivaroksabaanin tai apiksabaanin korvaaminen AVK: lla edellyttää alkuvaiheessa kahden lääkkeen (AVK ja NOAC) yhdistettyä saantia 3-5 päivän ajan, kunnes INR on pidentynyt arvoon> 2,0 (mitattuna ennen seuraavaa AVK-annosta).

VKA-hoidon lopettamisen periaatteet ennen invasiivisia toimenpiteitä

1. Lääkäri (useimmiten kirurgi tai anestesiologi) tekee päätöksen VKA-hoidon keskeyttämisestä yhdessä potilaan kanssa arvioinnin jälkeen:

1) tromboembolisten komplikaatioiden riski, joka liittyy VKA-saannin keskeytykseen → välilehti. 2.34-8:

Taulukko 2.34-8. Laskimo- tai valtimoiden tromboembolisten komplikaatioiden riskikerrostus potilailla, jotka käyttävät jatkuvasti VKA: ta

Viitteet AVK: n nimittämiseen

Arvioitu tromboembolisen jakson riski

mekaaninen sydänventtiili

kaksisuuntainen mekaaninen aortan venttiiliproteesi ilman muita aivohalvauksen riskitekijöitä

kaksisuuntainen mekaaninen aortan venttiiliproteesi ja yksi luetelluista riskitekijöistä: eteisvärinä, edellinen aivohalvaus tai ohimenevä aivoiskemia, valtimon hypertensio, diabetes mellitus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, ikä> 75 vuotta

mekaaninen mitraaliventtiilin proteesi; vanhan tyyppinen mekaaninen aortan venttiiliproteesi (pallo, pyörivä levy); aivohalvaus tai ohimenevä aivoiskemia viimeisten kuuden kuukauden aikana.

0 pistettä CHA 2 DS 2 -VASc-asteikolla ilman aivohalvausta tai ohimenevää aivoiskemiaa

1 piste CHA 2 DS 2 -VASc-asteikolla

≥2 pistettä CHA 2 DS 2 -VASc-asteikolla; siirretty viimeisen 3 kuukauden aikana. aivohalvaus tai ohimenevä aivoiskemia;

reumaattinen sydänsairaus

lykätty VTE: n yksittäinen jakso> 12 kuukautta. sitten VTE: lle ei tällä hetkellä ole muita riskitekijöitä

VTE: n jakso viimeisten 3–12 kuukauden aikana. tai toistuva VTE;

edullisemmat trombofiliamuodot (esim. protrombiinigeenin tai tekijä V Leidenin heterotsygoottinen mutaatio G20210A);

pahanlaatuinen kasvain (hoito viimeisten 6 kuukauden aikana tai palliatiivisen hoidon vaihe)

laskimotromboembolian jakso viimeisten 3 kuukauden aikana;

vaikea trombofilia (esim. antitrombiini-, proteiini C- tai S-puutos, antifosfolipidioireyhtymä tai useiden häiriöiden yhdistelmä)

CHA 2 DS 2 -VASc-asteikko - yksi piste sydämen vajaatoiminnasta, valtimoverenpainetaudista, 65–74-vuotiaista, diabetes mellituksesta, verisuonisairauksista, naissukupuolesta 2 pistettä aivohalvauksesta tai ohimenevästä iskeemisestä hyökkäyksestä (TIA), ikä> 75 vuotta

a) pieni riski → voit käyttää LMWH s / c: tä ennaltaehkäisevässä annoksessa;

b) kohtalainen riski → LMWH: ta käytetään subkutaanisesti mahdollisesti terapeuttisena annoksena UFH in / in tai LMWH subkutaanisesti profylaktisena annoksena;

c) korkea riski → LMWH: ta käytetään subkutaanisesti mahdollisesti terapeuttisena annoksena UFG i / v;

2) leikkaukseen liittyvä verenvuotoriski

a) suuri riski - suuri verisuonileikkaus, suuri ortopedinen leikkaus, vatsa- tai rintaelinten leikkaus (mukaan lukien sydänleikkaus), neurokirurgia, prostatektomia, virtsarakon leikkaus, polypektomia, IVR / kardioverterin defibrillaattorin implantointi, biopsia puristamaton kudos (esim. maksa, eturauhanen, keuhkoputket, munuaiset, luuydin), puristamattoman valtimon puhkaisu → antikoagulanttihoito on yleensä keskeytettävä

b) matala riski - esim. suuontelon leikkaukset (mukaan lukien 1–2 hampaan poisto), nivelreikkaus, pienet iholeikkaukset (esim. moolin poisto), hernioplastia, sepelvaltimon angiografia, diagnostinen endoskopia (mukaan lukien biopsia), kaihileikkaus, perkutaaninen ablaatio → antikoagulanttihoidon keskeyttäminen on useimmiten tarpeetonta. Hampaan uuttamisen jälkeen on mahdollista suositella suun huuhtelemista traneksaanihapolla ja jäätä poskelle 30 minuutin ajan leikkauksen jälkeen; ompelu hampaanpoiston jälkeen ei vähennä verenvuodon riskiä.

2. Tilapäinen tauko AVK: n käytössä:

1) asenokumaroli peruutetaan 2-3 päivää ennen leikkausta ja varfariini 5 päivää ennen leikkausta, mikä antaa sinun palauttaa INR normaaliarvoihin;

2) jos VKA peruuntuu, mutta INR on ≥1,5 päivää ennen leikkausta, 1-2 mg vit. K1;

3) ennen hätäoperaatiota, jos on tarpeen nopeasti neutraloida AVK: n antikoagulanttivaikutus → 2,5–5 mg vit. 1 p / o tai i / v. Jos antikoagulanttivaikutus on välittömästi neutraloitava → anna protrombiinikompleksitekijöiden konsentraatti; tuoreen pakastetun plasman verensiirto kestää kauemmin.

3. Hepariinin käyttö tauon aikana VKA-hoidossa (ns. Siirtymäterapia):

1) potilaat, jotka saavat LMWH: ta ihonalaisesti terapeuttisena annoksena → viimeinen LMWH-injektio suoritetaan 24 tuntia ennen leikkausta annoksella, joka on noin puolet LMWH: n päivittäisestä annoksesta;

2) UFH IV -hoitoa saavien potilaiden tulisi peruuttaa käyttöönotto ~ 4 tunniksi ennen leikkausta.

Siirtymäterapiaan käytetään yhä enemmän keskimääräisiä LMWH-annoksia terapeuttisten annosten sijaan. Tällä hetkellä vallitseva mielipide on, että perioperatiivisen verenvuodon suuren riskin vuoksi siirtymäkauden hoitoa tulisi rajoittaa vain potilaille, joilla on erittäin korkea tromboembolinen riski, ts. Jos seuraavista kriteereistä on ≥ 1:

1) historia tromboembolisia komplikaatioita antikoagulaation keskeyttämisen jälkeen tai riittävän antikoagulanttihoidon aikana;

2) VTE viimeisten 3 kuukauden aikana;

3) trombofilia - antifosfolipidioireyhtymä, antitrombiinin puutos, proteiini C: n puutos, proteiini S: n puute;

4) iskeeminen aivohalvaus tai TIA viimeisten 3 kuukauden aikana;

5) tuore (4. Antikoagulanttihoidon jatkaminen leikkauksen jälkeen:

1) potilaat vähäisten invasiivisten toimenpiteiden jälkeen, jotka saavat LMWH s / c: tä terapeuttisena annoksena tauon aikana AVK: n ottamisessa → voit jatkaa LMWH: n käyttöönottoa ~ 24 tunnissa leikkauksen jälkeen sopivalla hemostaasilla;

2) potilaat suurten invasiivisten toimenpiteiden tai leikkausten jälkeen, joihin liittyy suuri verenvuotoriski, jotka saavat LMWH: ta ihon alle tai UFH: ta laskimoon terapeuttisina annoksina VKA-tauoton aikana → on tarpeen pistää LMWH subkutaanisesti tai UFH laskimoon terapeuttisena annoksena 48–72 tuntia leikkauksen jälkeen sopivalla hemostaasilla; vaihtoehtoinen menetelmä on LMWH s / c: n tai UFH i / v: n käyttö profylaktisessa annoksessa; on myös sallittua olla määräämättä hepariinia heti leikkauksen jälkeen;

3) VKA-hoito voidaan jatkaa 12–24 tunnin kuluttua leikkauksesta (esim. Saman päivän illalla tai seuraavan päivän aamulla) sopivalla hemostaasilla. VKA-hoidon aloittamista voidaan lykätä, jos potilaan kliininen tila sitä vaatii..

Raskaus naisilla, jotka käyttävät antikoagulantteja säännöllisesti.

1. Naisille, jotka käyttävät jatkuvasti VKA: ta ja suunnittelevat raskautta, suositellaan säännöllistä raskaustestin toistamista ja, jos se tapahtuu, mukavana ja turvallisena menetelmänä (joka perustuu oletukseen, että VKA: ta voidaan käyttää turvallisesti ensimmäisten 4-6 raskausviikon aikana). AVK: n korvaaminen NMH: lla tai NFG: llä.

2. Vaihtoehtoinen menetelmä: VKA: n korvaaminen LMWH: lla ennen kuin yrität tulla raskaaksi.

3. Naisille, jotka käyttävät jatkuvasti VKA: ta implantoidun mekaanisen sydänventtiilin yhteydessä, ACKF: n suosituksissa ehdotetaan VKA: n korvaamista LMWH: lla terapeuttisina annoksina (anti-Xa-aktiivisuuden hallinnassa) tai UFH: lla koko raskauden ajan, tai LMWH: n tai UFH: n käyttämisen ensimmäisen 13 raskauden aikana. viikko raskauden aikana ja sen jälkeen korvattu AVK: lla jopa ~ 36 viikkoon. mutkaton raskaus. Samanaikaisesti EOC-suositusten mukaan on suositeltavaa jatkaa VKA-hoitoa koko raskauden ajan, koska LMWH: n teho on pienempi kuin VKA: lla keinotekoisen venttiilitromboosin ehkäisyssä..

1. Verenvuotokomplikaatiot: taktiikka → välilehti. 2.34-3.

2. Teratogeenisuus: Asenokumaroli ja varfariini läpäisevät istukan ja häiritsevät proteiinien y-karboksylaatiota ja voivat aiheuttaa pisteläistä kondrodysplasiaa ja nenän alikehitystä lapsilla, joiden äidit ottivat VKA: ta raskauden 6. – 12. Hermoston epämuodostumia on kuvattu myös lapsilla, joiden äidit käyttivät AVK: ta raskauden ensimmäisellä ja toisella kolmanneksella. Samanaikaisesti ESC: n suositukset (2016) sallivat AVK: n ottamisen ajoittain, paitsi raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja viimeisillä 2-4 viikolla ennen synnytystä..

3. Ihonekroosi: harvinainen (pääasiassa henkilöillä, joilla on C-proteiini tai S-proteiinin puutos), useimmiten naisten vartalossa VKA: n 3. ja 8. päivän välillä. Syynä on ihonalaisen rasvan kapillaarien ja laskimotukosten tromboosi. Kun → tulee näkyviin, AVK tulee korvata hepariinilla muutaman päivän tai viikon ajan; jos pitkäaikainen antikoagulaatio on välttämätöntä, on tarpeen jatkaa AVK: n käyttöä aloittaen pienestä annoksesta ja lisäämällä sitä vähitellen. Vaikeissa tapauksissa potilailla, joilla on proteiini C: n puutos, tulisi saada proteiini C konsentraattia. Dabigatraanin turvallista käyttöä on raportoitu myös potilailla, joilla on ihonekroosia, johon liittyy proteiini C: n puutos..

4. Allergiset reaktiot: useimmiten nokkosihottuma.

5. Maksavaurio: ~ 1%: lla potilaista, pääasiassa piilevässä maksasairaudessa, esim. krooninen virushepatiitti; aminotransferaasien aktiivisuuden lisääntyminen plasmassa on ohimenevää, ja indikaattorien normalisoituminen tapahtuu 2 viikon kuluessa. VKA-hoidon lopettamisen jälkeen.

K-vitamiinin antagonistit - lääkkeiden ATC-luokitus

Tämä sivuston osa sisältää tietoa ryhmän B01AA K-vitamiinin antagonistien lääkkeistä. EUROLAB-portaalin asiantuntijat kuvaavat jokaista lääkettä yksityiskohtaisesti..

Anatominen terapeuttinen kemiallinen luokitus (ATC) on kansainvälinen lääkeluokitusjärjestelmä. Latinankielinen nimi - anatominen terapeuttinen kemikaali (ATC). Tämän järjestelmän perusteella kaikki lääkkeet on jaettu ryhmiin niiden pääasiallisen terapeuttisen käytön mukaan. ATC-luokituksella on selkeä, hierarkkinen rakenne, mikä helpottaa tarvittavien lääkkeiden löytämistä.

Jokaisella lääkkeellä on oma farmakologinen vaikutus. Oikeiden lääkkeiden oikea tunnistaminen on tärkeä askel sairauksien onnistuneessa hoidossa. Ei-toivottujen seurausten välttämiseksi keskustele lääkärisi kanssa ja lue käyttöohjeet ennen tiettyjen lääkkeiden käyttöä. Kiinnitä erityistä huomiota vuorovaikutukseen muiden lääkkeiden kanssa ja käyttöolosuhteisiin raskauden aikana.

K-vitamiinin antagonistit

Epäsuorat antikoagulantit (ACND) estävät K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden synteesiä, K-vitamiinin antagonisteja, suun kautta annettavia antikoagulantteja (oraaliset antikoagulantit). Kemiallisesta rakenteesta riippuen erotetaan kaksi aineryhmää:

a) 4-oksikumariinin johdannaiset - neodikumariini, syncumar, varfariini;

b) indandionijohdannainen - fenyyliini.

4-hydroksikumariinin ja indandionin johdannaiset nimetään tavanomaisesti K1-vitamiinin antagonisteiksi.

Vaikutusmekanismi

Niiden toimintamekanismi liittyy K-vitamiinin epoksidireduktaasin estoon, mikä estää K1-epoksidin palautumisen K-vitamiinin aktiiviseen muotoon ja estää tekijöiden II, VII, IX, X synteesin. Ne estävät siten maksassa K-vitamiinista riippuvan protrombiinin synteesiä sekä prokonvertiini ja monet muut tekijät (näiden tekijöiden pitoisuus veressä pienenee). Toisin kuin hepariini, epäsuorat antikoagulantit ovat tehokkaita vain koko organismissa. AKND estää entsyymiä, joka muuntaa K-vitamiinin epoksimuodoksi, mikä on välttämätöntä useiden maksassa muodostuneiden hyytymistekijöiden (protrombiini, VII, IX ja X) karboksyloinnille. Tämän seurauksena syntetisoidaan osittain dekarboksyloituja proteiineja, joilla on vähentynyt hyytymisaktiivisuus. Tämän lisäksi estetään proteiinien C ja S, joilla on antikoagulanttiominaisuuksia, karboksylaatio..

Tekijät, jotka määräävät vastauksen AKND: n vastaanottamiseen:

  • geneettinen;
  • taustalla olevien ja samanaikaisten sairauksien luonne
  • vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa;
  • ruokavalion ominaisuudet;
  • laboratorion valvontamenetelmien virheellisyys (esimerkiksi lupuksen antikoagulantin läsnä ollessa);
  • lääketieteellisten suositusten noudattamatta jättäminen.

Tekijät, jotka heikentävät AKND: n vaikutusta:

  • lisääntynyt K-vitamiinin saanti ruoan kanssa (myös ravintolisissä);
  • lääkkeiden yhteisvaikutukset (lisääntynyt sitoutuminen suolistossa, sytokromi P450: n induktio maksassa, muut mekanismit);
  • krooninen alkoholismi (lisääntynyt maksan puhdistuma);
  • geneettinen resistenssi;
  • vähentynyt veren hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin katabolia (kilpirauhasen vajaatoiminta).

Tekijät, jotka lisäävät AKND: n vaikutusta:

  • riittämätön K-vitamiinin saanti ruoasta (parenteraalinen ravitsemus);
  • riittämätön K-vitamiinin imeytyminen suolistossa (imeytymishäiriö, sappiteiden tukkeutuminen);
  • lääkkeiden yhteisvaikutukset (AKND-aineenvaihdunnan estäminen, K-vitamiinin muodostumisen estäminen suolistossa, muut mekanismit);
  • geneettiset ominaisuudet (hyytymistekijä IX-propeptidin mutaatio);
  • heikentynyt veren hyytymistekijöiden synteesi (maksasairaus);
  • veren hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin lisääntynyt katabolia (hypermetaboliset tilat - kuume, kilpirauhasen liikatoiminta).

Varfariini tarjoaa vakaan antikoagulanttivaikutuksen ja suurimman käytön turvallisuuden verrattuna muihin AKND: hen. Tässä suhteessa sitä käytetään eniten kliinisessä käytännössä.

AKND-annostuksen ominaisuudet:

  • Hoidon alussa lääkkeitä suositellaan määrättävän keskimääräisenä ylläpitoannoksena (varfariinille noin 5 mg). INR ≥2 odotetaan 4-5 päivässä. Vanhuksilla, joilla on aliravitsemus, maksa- ja munuaissairaudet, AKND: n vaikutusta tehostavien lääkkeiden, lisääntyneen verenvuotoriskin, käyttö käyttää pienempiä aloitusannoksia. Saavutetusta INR: stä riippuen AKND-annosta voidaan nostaa tai pienentää..
  • INR määritetään ennen hoidon aloittamista ja sitten päivittäin, kunnes indikaattorin terapeuttinen arvo säilyy kahden peräkkäisen päivän ajan. Seuraavien 1-2 viikon aikana INR suositellaan määritettäväksi 2-3 r / viikko, sitten harvemmin (taajuus riippuu tuloksen vakaudesta). Pidettäessä yllä halutut INR-arvot, määritysten tiheys pienennetään arvoon 1 r / kk. INR: n lisäseuranta vaaditaan maksan vajaatoiminnan, toistuvien sairauksien esiintymisen, AKND: n tehokkuuteen vaikuttavien lääkkeiden käytön, voimakkaiden muutosten ruokavaliossa (erityisesti salaatit ja vihannekset mukaan lukien) ja alkoholinkäytön luonteen vuoksi. Kun AKND-annos muuttuu, on jälleen tarpeen määrittää INR usein.

Jos antikoagulanttien vaikutus alkaa nopeasti, määrätään suoravaikutteisia lääkkeitä (terapeuttinen hepariiniannos) samanaikaisesti AKND: n kanssa. Hepariini voidaan peruuttaa aikaisintaan 4 päivän kuluttua ja vain, kun AKND: n vakaa terapeuttinen vaikutus saavutetaan (INR terapeuttisella alueella kahden peräkkäisen päivän ajan).

Farmakokinetiikka

Vaikutuksen alkamisen nopeus riippuu ACND: n toiminnan ominaisuuksista ja aikaisemmin muodostuneiden korkealaatuisten hyytymistekijöiden veressä säilyvyydestä. T1/2 tekijät VII, IX ja X on 6–24 tuntia, protrombiini - noin 60–72 tuntia. AKND: n antikoagulanttivaikutus liittyy pääasiassa protrombiinipitoisuuden laskuun. T1/2 proteiini C on noin 8 tuntia, joten potilailla, joilla on tämän antikoagulanttiproteiinin puutos, sen veripitoisuus voi laskea voimakkaasti ennen AKND: n riittävän antitromboottisen vaikutuksen alkamista (toimintatekijöiden IX, X ja II tason lasku). AKND imeytyy nopeasti ja melkein kokonaan suun kautta otettuna ja yli 90% sitoutuu veriproteiineihin (pääasiassa albumiiniin). Kertynyt toistuvan pääsyn jälkeen. Metaboloituneet maksassa inaktiiviset metaboliitit erittyvät munuaisten kautta.

Varfariini imeytyy hyvin ruoansulatuskanavasta. Biologinen hyötyosuus on noin 100%. Suurimman vaikutuksen saavuttaminen kestää noin 4 päivää. Jopa 97% lääkkeestä sitoutuu veriplasman proteiineihin. Suurin osa siitä metaboloituu maksassa. Metaboliiteilla ei ole käytännössä mitään antikoagulanttia. Varfariini ja metaboliitit erittyvät pääasiassa munuaisten kautta (

92%). Veren hyytyvyyden palautuminen lääkkeen antamisen lopettamisen jälkeen tapahtuu noin 4 päivän kuluttua. Vakaan varfariiniannoksen vaikutuksen arvaamattomuus, vaikutuksen riippuvuus monista tekijöistä ja siihen liittyvä antikoagulaatiotason vaihtelu määräävät koagulologisen kontrollin tarpeen AKND: tä (varfariinia) käytettäessä. Menetelmä tehokkuuden ja turvallisuuden valvomiseksi on kansainvälinen normalisoitu suhde (INR), joka määritetään kaavalla:

INR = (potilaan PT / keskimääräinen normaali PT) MI, missä

PT - protrombiiniaika,

MIC - käytettyjen tromboplastiinien kansainvälinen herkkyysindeksi.

INR-arvon laskemiseksi sinulla on oltava tromboplastiini, jolla on tunnettu MIC (valmistajan määrittelemä). Indikaatioista riippuen käytännössä käytetään yleensä kolmea INR-arvojen aluetta: 2,5-3,5 (keskimäärin 3), 2-3 (keskimäärin 2,5) ja joissakin tapauksissa alle 2. ACND: n tehokkuus ja turvallisuus riippuvat suoraan terapeuttisten INR-arvojen ylläpitäminen. Verenvuodon riski kasvaa INR: n lisääntyessä ja yli 3 INR: n ollessa erityisen korkea.

Kun INR on alle 2, AKND: n tehokkuus vähenee huomattavasti. AKND: tä ilman INR-kontrollia käytetään erittäin harvoin (miniannokset varfariinia keskuslaskimoon asetetun katetrin tromboosin estämiseksi). AKND pystyy nopeasti tukahduttamaan maksan täysimittaisten veren hyytymistekijöiden synteesin pitkittyneen T1/2 kiertävässä protrombiinissa, täydellinen antikoagulanttivaikutus näkyy vähintään 4 päivässä. Antikoagulantti-proteiini C: n, jolla on lyhyt T-arvo, nopea verenlasku1/2, voi aiheuttaa hyperkoaguloitavuutta ja tromboottisia komplikaatioita ensimmäisten 36 tunnin aikana AKND: n käytön aloittamisen jälkeen.

Tällaisen komplikaation todellinen vaara on potilailla, joilla on proteiini C: n puutos, ja se voidaan estää aloittamalla AKND: n käyttö pienillä annoksilla ja samanaikaisesti antamalla hepariinia. Samanaikaisesti hepariinin käyttöä AKND-annoksen valinnan alussa potilailla, joilla ei ole tunnettua proteiini-C-puutetta tai muuta trombofiliaa, pidetään perusteettomana. Suuret AKND-aloitusannokset eivät nopeuta protrombiinitasojen laskua, mutta täydellisen antitromboottisen vaikutuksen kehittymisen myötä hypokoagulaation taso on usein liian korkea (INR> 3). Siksi AKND: n lataavien (sokki) annosten käyttöä ei suositella..

Aseta terapiaan

Indikaatiot AKND: n nimittämiseen kardiologiassa ja kirurgiassa ovat:

  • laskimotromboembolian ehkäisy ja hoito;
  • valtimotromboembolian ennaltaehkäisy ja hoito suuririskisillä potilailla (sydämen proteesit, sydänläpän taudit, eteisvärinä, mahdollisesti vasemman kammion ontelossa oleva embologinen trombi);
  • sydäninfarktin sekundaarinen ehkäisy;
  • tromboosin ehkäisy fosfolipidien oireyhtymässä;
  • tromboottisten komplikaatioiden estäminen katetrin pitkittyneellä esiintymisellä keskuslaskimossa.

Siedettävyys ja sivuvaikutukset

4-hydroksikumariinien ja indandionijohdannaisten sivuvaikutukset ovat samanlaiset. Useimmiten se on verenvuotoa. Tärkeimmät riskitekijät ovat:

  • antikoagulaation voimakkuus (INR-arvot);
  • samanaikaiset sairaudet (munuaisten vajaatoiminta jne.);
  • huumeiden vuorovaikutus;
  • ikä yli 65;
  • historia aivohalvaus tai maha-suolikanavan verenvuoto.

Verenvuoto, jonka INR on alle 3, liittyy usein traumaan, veren menetyslähteen esiintymiseen maha-suolikanavassa tai virtsateissä. K-vitamiinia käytetään poistamaan AKND: n vaikutus nopeasti1, samoin kuin tuoreen pakastetun plasman tai protrombiinikompleksikonsentraatin laskimonsisäinen antaminen, joka sisältää puuttuvat hyytymistekijät. K-vitamiini1 kertyy maksaan ja sen käyttö yli 5 mg: n annoksena voi aiheuttaa immuniteetin AKND: lle jopa viikon ajan.

Muut haittavaikutukset:

  • allergiset reaktiot;
  • ihonekroosi (esiintyy hoidon alussa venulusten ja kapillaarien tromboosista ihonalaisessa kudoksessa; riski kasvaa C- ja S-proteiinien puutteen vuoksi)
  • päänsärky, voimattomuus, letargia, kuume;
  • ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu, makuhäiriöt, suun haavaumat;
  • parestesia, osteoporoosi;
  • priapismi;
  • ihottuma, dermatiitti, rakkulaiset ihottumat, kutina, kaljuuntuminen;
  • kolesterolin mikroembolia (yleensä useiden viikkojen hoidon jälkeen);
  • leukopenia, agranulosytoosi, leukemoidireaktiot;
  • maksan toimintahäiriöt, lisääntynyt aminotransferaasiaktiivisuus, keltaisuus, toksinen hepatiitti;
  • munuaisten vajaatoiminta.

Vasta-aiheet ja varoitukset

Nimityksen vasta-aiheet ovat:

  • Yliherkkyys.
  • Hemorraginen diateesi.
  • Suuri verenvuotoriski.
  • Kallonsisäinen verenvuoto.
  • Vaikea hallitsematon valtimon hypertensio.
  • Vakava maksavaurio.
  • Bakteerien endokardiitti.
  • Aikaisemmat äkilliset putoamiset tai lisääntynyt äkillisten kaatumisten riski.
  • Raskaus, erityisesti ensimmäisen kolmanneksen ja kolmannen kolmanneksen toisen puoliskon.
  • Lääketieteellisten suositusten noudattamatta jättäminen.
  • Kyvyttömyys hallita INR.

Yli 75-vuotiaat potilaat ovat herkempiä AKND: n vaikutukselle (puhdistuman väheneminen), vanhuudessa verenvuotokomplikaatioiden riski kasvaa. Siksi näillä potilailla on suositeltavaa pitää INR terapeuttisen vaihteluvälin alarajalla (verenvuodon riski on jopa hieman pienempi), seurata INR: ää huolellisesti, välttää sen liiallinen nousu ja myös arvioida säännöllisesti uudelleen AKND: n käytön välttämättömyys sekä hyötyjen ja riskien suhde. Kun käytetään tehokasta AKND-annosta, on tärkeää välttää traumaa (mukaan lukien ikenet hampaiden pesussa), lihaksensisäiset injektiot eivät ole toivottavia.

AKND: n peruuttaminen voi olla tarpeen ennen leikkausta. Varfariinin vastaanotto keskeytetään 4–5 päiväksi ja interventio suoritetaan sen jälkeen, kun INR on normalisoitunut (alle 1,2).Tällöin potilas on suojaamaton noin 2–3 päivän ajan. Lääkkeen peruuttaminen 2 päivää ennen leikkausta antamalla K-vitamiinia sisällä voi lyhentää tätä vaarallista ajanjaksoa.1annoksella 2,5 mg. AKND: n vastaanotto jatkuu toimenpiteen jälkeen. Tromboembolisten komplikaatioiden lisääntyneellä riskillä hepariinia määrätään AKND-hoidon lopettamisjaksolle, kunnes INR: n terapeuttiset arvot palautuvat (käyttöominaisuudet riippuvat tromboembolisten komplikaatioiden riskistä). Hammashoitoon paikalliset hemostaattiset aineet (aminokapronihappo, traneksaamihappo) ovat yleensä riittäviä.

AKND: t läpäisevät istukan ja voivat aiheuttaa varhaisen abortin, embryopatian ja ennenaikaisen synnytyksen. Alkiopatian kehittymisen riski on erityisen suuri raskauden 6. ja 12. viikon välillä, mutta se esiintyy myös myöhemmin. AKND: n käyttö ennen synnytystä liittyy vastasyntyneen kallonsisäisen verenvuodon riskiin. Siksi ei ole suositeltavaa määrätä AKND: tä raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja 4-6 viikkoa ennen synnytystä; jos mahdollista, niitä tulisi välttää koko raskauden ajan.

Jos AKND: n poistaminen johtaa tromboottisten komplikaatioiden riskin merkittävään lisääntymiseen, ehdotetaan UFH: n terapeuttisen annoksen subkutaanista antamista APTT: n tai LMWH: n valvonnassa raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, AKND: n II ja III raskauskolmanneksella 36-38 viikkoon asti, minkä jälkeen käytetään hepariinin terapeuttista annosta enintään ennen synnytystä tai keisarileikkausta. Varfariini ei käytännössä kulkeudu äidinmaitoon, eikä sen käyttöä pidetä imetyksen esteenä. Imettävällä äidillä liiallista antikoagulaatiota tulisi välttää; lapsen antikoagulaation asteen arviointi ei ole tarpeen.

Vaikutusmekanismi

Niiden toimintamekanismi liittyy K-vitamiinin epoksidireduktaasin estoon, mikä estää K1-epoksidin palautumisen K-vitamiinin aktiiviseen muotoon ja estää tekijöiden II, VII, IX, X synteesin. Ne estävät siten maksassa K-vitamiinista riippuvan protrombiinin synteesiä sekä prokonvertiini ja monet muut tekijät (näiden tekijöiden pitoisuus veressä pienenee). Toisin kuin hepariini, epäsuorat antikoagulantit ovat tehokkaita vain koko organismissa. AKND estää entsyymiä, joka muuntaa K-vitamiinin epoksimuodoksi, mikä on välttämätöntä useiden maksassa muodostuneiden hyytymistekijöiden (protrombiini, VII, IX ja X) karboksyloinnille. Tämän seurauksena syntetisoidaan osittain dekarboksyloituja proteiineja, joilla on vähentynyt hyytymisaktiivisuus. Tämän lisäksi estetään proteiinien C ja S, joilla on antikoagulanttiominaisuuksia, karboksylaatio..

Tekijät, jotka määräävät vastauksen AKND: n vastaanottamiseen:

  • geneettinen;
  • taustalla olevien ja samanaikaisten sairauksien luonne
  • vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa;
  • ruokavalion ominaisuudet;
  • laboratorion valvontamenetelmien virheellisyys (esimerkiksi lupuksen antikoagulantin läsnä ollessa);
  • lääketieteellisten suositusten noudattamatta jättäminen.

Tekijät, jotka heikentävät AKND: n vaikutusta:

  • lisääntynyt K-vitamiinin saanti ruoan kanssa (myös ravintolisissä);
  • lääkkeiden yhteisvaikutukset (lisääntynyt sitoutuminen suolistossa, sytokromi P450: n induktio maksassa, muut mekanismit);
  • krooninen alkoholismi (lisääntynyt maksan puhdistuma);
  • geneettinen resistenssi;
  • vähentynyt veren hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin katabolia (kilpirauhasen vajaatoiminta).

Tekijät, jotka lisäävät AKND: n vaikutusta:

  • riittämätön K-vitamiinin saanti ruoasta (parenteraalinen ravitsemus);
  • riittämätön K-vitamiinin imeytyminen suolistossa (imeytymishäiriö, sappiteiden tukkeutuminen);
  • lääkkeiden yhteisvaikutukset (AKND-aineenvaihdunnan estäminen, K-vitamiinin muodostumisen estäminen suolistossa, muut mekanismit);
  • geneettiset ominaisuudet (hyytymistekijä IX-propeptidin mutaatio);
  • heikentynyt veren hyytymistekijöiden synteesi (maksasairaus);
  • veren hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin lisääntynyt katabolia (hypermetaboliset tilat - kuume, kilpirauhasen liikatoiminta).

Varfariini tarjoaa vakaan antikoagulanttivaikutuksen ja suurimman käytön turvallisuuden verrattuna muihin AKND: hen. Tässä suhteessa sitä käytetään eniten kliinisessä käytännössä.

AKND-annostuksen ominaisuudet:

  • Hoidon alussa lääkkeitä suositellaan määrättävän keskimääräisenä ylläpitoannoksena (varfariinille noin 5 mg). INR ≥2 odotetaan 4-5 päivässä. Vanhuksilla, joilla on aliravitsemus, maksa- ja munuaissairaudet, AKND: n vaikutusta tehostavien lääkkeiden, lisääntyneen verenvuotoriskin, käyttö käyttää pienempiä aloitusannoksia. Saavutetusta INR: stä riippuen AKND-annosta voidaan nostaa tai pienentää..
  • INR määritetään ennen hoidon aloittamista ja sitten päivittäin, kunnes indikaattorin terapeuttinen arvo säilyy kahden peräkkäisen päivän ajan. Seuraavien 1-2 viikon aikana INR suositellaan määritettäväksi 2-3 r / viikko, sitten harvemmin (taajuus riippuu tuloksen vakaudesta). Pidettäessä yllä halutut INR-arvot, määritysten tiheys pienennetään arvoon 1 r / kk. INR: n lisäseuranta vaaditaan maksan vajaatoiminnan, toistuvien sairauksien esiintymisen, AKND: n tehokkuuteen vaikuttavien lääkkeiden käytön, voimakkaiden muutosten ruokavaliossa (erityisesti salaatit ja vihannekset mukaan lukien) ja alkoholinkäytön luonteen vuoksi. Kun AKND-annos muuttuu, on jälleen tarpeen määrittää INR usein.

Jos antikoagulanttien vaikutus alkaa nopeasti, määrätään suoravaikutteisia lääkkeitä (terapeuttinen hepariiniannos) samanaikaisesti AKND: n kanssa. Hepariini voidaan peruuttaa aikaisintaan 4 päivän kuluttua ja vain, kun AKND: n vakaa terapeuttinen vaikutus saavutetaan (INR terapeuttisella alueella kahden peräkkäisen päivän ajan).