Akuutin laskimotromboembolian antikoagulanttihoidon perusteet

Joka vuosi maailmassa 0,1 prosentilla väestöstä on laskimotromboembolia (VTE). Käytännöllisestä näkökulmasta VTE yhdistää nykyaikaisten käsitteiden mukaan laskimotromboosin (VTP) - verisuonitukoksen laskimoverenkiertoon ja laskimoembolian - per

Joka vuosi maailmassa 0,1 prosentilla väestöstä on laskimotromboembolia (VTE). Käytännöllisestä näkökulmasta VTE yhdistää nykyaikaisten käsitteiden mukaan laskimotromboosin (VTP) - verisuonitukoksen laskimoverenkiertoon ja laskimoembolian - osan veritulpan siirtymisestä verisuoniin distaalisesti. Yleisintä laskimotromboemboliaa edustavat säären laskimotromboosi (DVT) ja keuhkoembolia (PE).

PE on yksi katastrofaalisimmista komplikaatioista, joka lopettaa äkillisesti monien potilaiden elämän ja vaatii 150-200 tuhatta ihmistä vuodessa pelkästään Yhdysvalloissa [1]. Oikea diagnoosi ja hoito vaikuttavat merkittävästi kuolemaan johtavan PE-riskin vähentämiseen. Riittämätön antikoagulanttihoito voi aiheuttaa post-tromboflebiitti -oireyhtymän, uusiutuvan tromboembolian ja tromboembolisen pulmonaalihypertension. Ilman antikoagulanttihoitoa 11–26 prosentissa laskimotromboemboliatapauksista PE voi olla monimutkainen ja johtaa kuolemaan [2]. Siksi VTE: n diagnoosin jälkeen hoidon tavoitteena on poistaa taudin oireet, estää trombin koon kasvu, embolisaatio ja retromboosi..

DVT- ja PE-potilaiden tavanomainen käytäntö ei poikkea pohjimmiltaan, koska itse embolian esiintyminen on joskus ainoa merkki siitä, että potilaalla on piilevä embologeninen tromboosi.

Hoidon aloittaminen

VTE-hoito alkaa 4-7 vuorokaudella hepariineilla (fraktioimaton tai pieni molekyylipaino).

Taulukossa 1 on esitetty vaihtoehdot hepariinihoidon valitsemiseksi alkuhoidoksi.

Fraktioimaton hepariini (UFH). Hepariini on epäsuora trombiinin estäjä, jonka antikoagulanttivaikutukseen vaaditaan samanaikainen tekijä - antitrombiini III. Hepariini-antitrombiini III -kompleksi inaktivoi useita hyytymistekijöitä: trombiini (II), Xa, XIIa, XIa, IXa. Niistä tekijät Xa ja IIa (trombiini) ovat herkin inaktivaatiolle. Antikoagulanttivaikutuksensa lisäksi UFH aktivoi yhdessä osteoblastien kanssa osteoklastit, mikä nopeuttaa luukadoa [3].

UFH: n pitoisuutta veressä on mahdotonta määrittää, koska sitä ei ole verenkierrossa vapaassa tilassa, joten lääkkeen annos on valittava keskittyen sen aiheuttaman hypokoagulaation arviointiin. Hyväksyttävin on aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (APTT) -testi. APTT: n suositeltu terapeuttinen pidentäminen perustuu kokeellisiin tietoihin, jotka osoittavat, että kliininen vaikutus saavutetaan UFH: n terapeuttisella tasolla, joka pidentää APTT: tä 1,5-2,5 kertaa.

UFH: lla ei ole spesifistä sitoutumista tiettyihin plasma- tai soluproteiineihin, mikä määrää sen erilaiset hypokoagulanttivaikutukset potilaisiin. 25%: lla laskimotromboembolista potilaista saamastaan ​​UFH-annoksesta huolimatta - yli 35000 yksikköä päivässä - APTT: n pidentyminen ei saavuta terapeuttisia arvoja. Tämä ilmiö liittyy ns. Resistenssiin UFH: ta vastaan ​​[4]. Suurimmalla osalla "resistenteistä" potilaista on riittävä UFH-taso veressä, mutta lisääntynyt prokoagulanttien pitoisuus [5]. Ei niin usein tapauksia, joissa potilaat eivät pidennä APTT: tä eivätkä ylläpidä riittävää UFH-pitoisuutta huolimatta annetuista suurista lääkeannoksista. Tämä vaikutus on seurausta hepariinin neutraloinnista veriplasman proteiineilla, endoteelisoluilla ja lisääntyneellä hepariinin puhdistumalla. Harvoin UFH-resistenssin aiheuttaa matala antitrombiini III -taso. Antitrombiinipuutoksen tärkeimmät syyt ovat hepatiitti, maksakirroosi, nefroottinen oireyhtymä, raskaus, suun kautta otettavan ehkäisyvalmisteen käyttö, levitetty intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä, akuutti tulehdus jne. Käytännön näkökulmasta näissä kliinisissä tapauksissa UFH-hoidon tehokkuudessa on vaikuttava tekijä lääkkeen annos, ei APTT-indikaattorit [6].

Määrättäessä UFH: ta terapeuttisiin tarkoituksiin, tulisi suositella jatkuvaa laskimonsisäistä antotapaa, joka mahdollistaa optimaalisten APTT-arvojen ylläpitämisen koko päivän ajan. VTE: n alkuhoidossa UFH annetaan jatkuvana laskimonsisäisenä infuusiona (1200-1300 U / h tai 18 U / kg / h) 5000 U tai 80 U / kg bolusannoksen jälkeen [5].

American Heart Associationin ehdottamia algoritmeja käytetään hepariiniannoksen valitsemiseen APTT-parametrien mukaan [7]. Taulukossa 2 esitettyä algoritmia tulisi käyttää tapauksissa, joissa käytetään samoja APTT-reagensseja ja kontrolli-APTT on samoissa rajoissa. Ensimmäinen annos on sama kaikille potilaille, lisäinfuusionopeus (32 000 U / 24 h) koskee vain 6 ensimmäistä hoitotuntia, tämän ajan kuluttua annosta on tarpeen säätää nomogrammin mukaan APTT-arvojen perusteella.

Muissa tapauksissa voidaan käyttää taulukossa 3 esitettyä nomogrammia, jossa ei käytetä APTT: n absoluuttisia arvoja, vaan sen muutoksia suhteessa tietyn laboratorion määrittämään kontrolli-APTT: hen..

Suuri verenvuoto tällä terapeuttisella lähestymistavalla on 2% ja riippuu lääkeannoksesta, potilaan iästä, munuaisten ja maksan toiminnallisesta tilasta, viimeaikaisista leikkauksista, vammoista ja invasiivisista toimenpiteistä, alkoholin väärinkäytöstä, samanaikaisesta hoidosta - trombolyyttiset lääkkeet, verihiutaleiden glykoproteiinien IIb / IIIa antagonistit, asetyylisalisyylihappo hapot [5].

Kliinisten tutkimusten meta-analyysi osoitti, että UFH: n ihonalainen käyttö laskimotromboosin hoidossa on tehokkuudeltaan ja turvallisuudeltaan verrattavissa laskimonsisäiseen antotapaan edellyttäen, että valitaan riittävät annokset ja asianmukainen laboratoriokontrolli. Koska UFH: n hyötyosuus ihon alle on pienempi (30%) kuin laskimoon, UFH: n aloitusannosten tulisi olla suuremmat. Tavanomainen hoito subkutaaniseen UFH: n hoitomenetelmään sisältää aloitusannoksen laskimoon 5000 U, sitten ihon alle kahdesti päivässä, minkä jälkeen annetaan ihon alle 17 500 U ja annoksen säätäminen APTT: n perusteella [4, 8]. Jos haluat valita annoksen potilaan painosta ja APTT-arvosta riippuen, käytä taulukossa 4 esitettyä algoritmia, kun taas APTT-säätö suoritetaan 6 tunnin kuluttua ja sitten määritetyn protokollan mukaisesti..

On saatu tuloksia yksittäisistä tutkimuksista, joissa tutkittiin UFH: n ihonalaisen antamisen tehokkuutta PE: n hoidossa. Tätä hoitoa ei kuitenkaan voida suositella riittävän luotettavasti, koska luotettavia kliinisiä tietoja on vähän [10].

Pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH).

GNMV eroavat fysikaalis-kemiallisista, biologisista, farmakologisista ominaisuuksista ja neutraloivasta aktiivisuudesta suhteessa aktiiviseen tekijään X (Xa) ja trombiiniin (IIa), ts. Anti-Xa / anti-IIa-aktiivisuuden suhteeseen. Tällä heterogeenisuudella on käytännön merkitystä: samoilla annoksilla erilaisia ​​HNMW-lääkkeitä on erilainen vaikutus tekijään Xa ja sen seurauksena ne aiheuttavat erilaisen antikoagulanttivaikutuksen. Tässä suhteessa on mahdotonta ekstrapoloida yhden HNMW: n terapeuttisen vaikutuksen tehokkuutta muille. Käytännössä nämä ovat erilaisia ​​lääkkeitä. GNMV: n terapeuttisen vaikutuksen tehon ja turvallisuuden hallitsemiseksi APTT-menetelmä ei ole sovellettavissa, koska se ei heijasta käytettyjen lääkkeiden antikoagulanttista aktiivisuutta.

Tätä tarkoitusta varten käytetään aktiivisen tekijän X inaktivaation arviointia [5]. Pienimolekyylipainoisten hepariinien annos ilmaistaan ​​mielivaltaisina yksikköinä (U / kg ruumiinpainoa), mikä heijastaa lääkkeiden tekijän Xa-anti-aktiivisuutta, jonka valmistaja on määrittänyt. Rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä GNMW: n tehokkuuden laboratorioseurantaa ei suoriteta. On syytä muistaa, että painon mukaan valitut GNMW-annokset ovat riittävät potilaille, joiden paino ei ylitä 150 kg. Tämän potilasryhmän, raskaana olevien naisten ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kohdalla on suositeltavaa määrittää injisoidun lääkkeen tekijä Xa -aktiivisuus.

Analyysi tutkimuksista, joissa arvioitiin kiinteiden GNMW-annosten ihonalaisen annon tehokkuutta ja turvallisuutta laskimotromboembolian potilaiden hoidossa verrattuna laskimoon injisoituun UFH: hon APTT: n mukaan valitulla annoksella, osoitti, että GNMW on yhtä tehokas toistuvan DVT / PE: n hoidossa ja ehkäisyssä kuin UFH, mutta harvemmin aiheuttaa verenvuotokomplikaatioita [11]. Tämä avasi tien onnistuneelle tutkimukselle komplisoitumattoman DVT: n ja subassiivisen PE: n hoidosta avohoidossa. GNMW: n paremmuus UFH: n suhteen on vahvistettu (tehokkuus on osoitettu nadropariinikalsiumille (fraxiparin) ja enoksapariininatriumille (siklaani), mikä parantaa potilaiden elämänlaatua ja alentaa hoitokustannuksia [12]. hoito, verenvuodon historia, munuais- ja maksasairaus), tätä hoitovaihtoehtoa ei voida hyväksyä.

Kun hepariineja käytetään yli 5-7 päivän ajan, voi kehittyä hepariinin aiheuttama trombosytopenia, joka yleensä kehittyy 3. ja 15. päivän välillä hoidon aloittamisen jälkeen, keskimäärin 2,4% hepariinin terapeuttisen käytön yhteydessä ja 0,3% sen määräämisen yhteydessä ehkäisevään tarkoitukseen.

Hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa on epäiltävä aina, kun potilaalla ilmenee epätavallisia muutoksia kliinisissä laboratorioparametreissa hepariinihoidon aikana tai pian sen jälkeen. Näitä ovat: verihiutaleiden määrän lasku alle 100 000 1 μl: ssä tai 50% tai enemmän alkuperäisestä tasosta 5-10 päivänä hepariinin antamisen aloittamisesta.

Oraaliset antikoagulantit-antivitamiinit K (OAK-AVK). Tromkin ja sekundaaristen tromboembolisten komplikaatioiden lisääntymisen estämiseksi käytetään OAK - AVK: ta. Antikoagulanttimolekyylin kemiallisesta rakenteesta riippuen erotetaan monokumariini- ja dikumariinijohdannaiset, syklokumariinit ja indandionit..

Yleisimmin käytetyt monokumariinijohdannaiset ovat varfariini (Coumadin) ja asenokumaroli (Sintrom, Nicumadin, Sincular), mikä johtuu niiden optimaalisesta vaikutusajasta ja hyvästä sietokyvystä. Varfariini on valittu lääke, koska sen viipymisaika potilaan kehossa tarjoaa vakaamman vaikutuksen veren hyytymisprosessiin kuin asenokumarolihoidon aikana. Venäjällä erittäin suosittujen fenyliinin ja pelentaanin nimittämistä rajoittavat ensimmäisen toksisuus ja jälkimmäisen epävakaa antikoagulanttivaikutus (taulukko 5).

Kun OAC: ta käytetään laskimotromboembolian uusiutumisen estämiseen, sen annos suositellaan valittavaksi siten, että pidetään INR-arvo 2,0–3,0 [13]. Varfariinihoito sen aikana vähentää retromboosin riskiä 90–95% [14]. OAC annetaan yleensä laskimotromboembolian potilaille samanaikaisesti hepariinien kanssa välittömästi trombosyklin jälkeen. Kun INR-taso on yli 2,0, hepariini voidaan peruuttaa.

KLA-hoito on suositeltavaa aloittaa ylläpitoannoksilla: 2,5–5 mg varfariinille, 0,75–3 mg marcumarille, 1–4 mg syncumarille. Pienemmät aloitusannokset on tarkoitettu yli 60-vuotiaille, Aasian alkuperäiskansoille, erityisesti kiinalaisille, potilaille, joilla on heikentynyt munuaisten ja maksan toiminta, valtimoverenpainetauti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja samanaikainen hoito CBC: n antikoagulanttivaikutusta tehostavilla lääkkeillä.

Ennen lääkkeen ottamista on tarpeen arvioida yleinen verikoe, protrombiiniaika, APTT, yleinen virtsa-analyysi maksan ja munuaisten toiminnallisen tilan määrittämiseksi. Toistuvien laskimotromboosien varalta on suositeltavaa seuloa trombofilia. Perinnöllisistä tekijöistä yleisimpiä ovat: veren hyytymisen tekijän V geneettinen mutaatio (tekijä V Leiden), protrombiinigeenin mutaatio 20210A sekä metyleenitetrahydrofolaattireduktaasigeenin mutaatio, mikä johtaa hyperhomokysteinemian kehittymiseen. Lääke otetaan kerran päivässä kiinteänä aikana aterioiden jälkeen. INR-kontrolli suoritetaan 10-12 tuntia lääkkeen ottamisen jälkeen. Ensimmäisen viikon aikana on suositeltavaa määrittää INR päivittäin, sitten kerran viikossa. On korostettava, että INR lasketaan plasmassa, ts. Laskimoveressä.

Taulukko 6. Päiväkirja UAC-saannista

Ennen hoidon aloittamista potilaan on selitettävä KLA: n antikoagulanttihoidon ominaisuudet. Potilaan on pidettävä annetun näytteen mukaista päiväkirjaa (taulukko 6), johon on merkitty INR-arvot, otetun lääkkeen annos ja samanaikainen hoito. Potilaan tulee ilmoittaa lääkärille kaikista OAK-VK-hoidon aikana esiintyvistä sairauksista. Lääkäriä kehotetaan ylläpitämään erityinen muoto, johon on suositeltavaa tallentaa OAK-AVK: n käyttöaiheet, suunnitellut INR-arvot, arvioitu hoidon kesto, verenvuodon riskitekijät.

Taulukossa 7 on esitetty annoksen valinnan algoritmi varfariinihoidon alussa [15]. Hoitotaktiikan muilla CBC: llä tulisi olla samanlaisia ​​INR-valvonnassa.

Taulukko 7. Varfariinihoidon algoritmi

Vaaditun INR-tason saavuttamisen jälkeen seuranta-algoritmin tulisi olla seuraava: ensimmäinen INR-määritys - 5-10 päivän kuluttua, toinen - 2 viikon kuluttua, kolmas - 3 viikon kuluttua, neljäs ja kaikki seuraavat - 4 viikon kuluttua.

Tromboosin diagnosoinnin jälkeen CBC: n käytön kestoa määritettäessä trombofiilisen tilan syyt ja vakavuus on otettava huomioon. Nykyisten suositusten mukaan KLA-hoidon tulisi olla vähintään 3 kuukautta potilaille, joilla on oireenmukainen tromboosi, ilmeisten "palautuvien" tekijöiden taustalla, jotka aiheuttavat hyperkoagulaatiota (trauma, leikkaus jne.). Potilaat, joilla on laskimotromboosi, joka on syntynyt hormonikorvaushoidon taustalla, henkilöt, joilla on "turistiluokan oireyhtymä", hoitoa jatketaan kuuteen kuukauteen. Potilaiden, joilla on spontaania laskimotromboosia, tulisi saada CBC: n ennaltaehkäisevää hoitoa vähintään vuoden [17, 18]. Potilaat, joilla on toistuva laskimotromboosi, toistuva tromboosi tunnistetun geneettisen trombofilian läsnä ollessa, edellyttävät CBC: n jatkuvaa antamista. Jotkut asiantuntijat [19] suosittelevat potilaille, joilla ei ole aiemmin ollut laskimotromboembolian episodeja, mutta joilla on vahvistettu C- ja S-proteiinien, antitrombiini III: n heterotsygoottinen puutos ja tekijä V Leidenin tai protrombiini G20210A: n mutaatio, ennaltaehkäisevää antotapaa vain, jos esiintyy huomattavia hankittuja riskitekijöitä veritulpan muodostumiseen kirurgiset toimenpiteet. Tällainen hoito estää näiden kirjoittajien mukaan puolet mahdollisesta tromboosista..

CBC: n käyttö invasiivisissa menettelyissä. Potilailla, joilla on alhainen tromboemboliariski (laskimotromboosi yli 3 kuukautta sitten, eteisvärinä ilman komplikaatiota systeemisen tromboembolian vuoksi), CBC-hoito lopetetaan 3-4 päivää ennen leikkausta, kunnes INR-arvot ovat alle 1,5. Jos leikkaukseen liittyy tromboosiriski, ennalta ehkäiseviä hepariiniannoksia näytetään lyhyen aikaa, sitten KLA-hoidon jatkaminen.

Potilailla, joilla on keskimääräinen tromboemboliariski, CBC peruutetaan 4 päivää ennen leikkausta, kunnes INR on 1,5. 2 päivää ennen leikkausta määrätään joko pienet UFH-annokset (5000 U ihonalaisesti) tai profylaktiset GNMV-annokset. Postoperatiivisesti pienet UFH: n (tai GNMV) annokset, joita seuraa UAC.

Potilailla, joilla on suuri tromboembolian riski (laskimotromboosi alle 3 kuukautta sitten, toistuva laskimotromboosi historiassa, proteesiset sydänventtiilit mitraaliasennossa), CBC: t peruutetaan 4 päivää ennen leikkausta, kunnes INR on 1,5. 2 päivää ennen leikkausta määrätään hepariinien terapeuttiset annokset. Hepariinit peruutetaan 12–24 tuntia ennen leikkausta.

Potilaille, joiden on poistettava hammas, on tarpeen määrittää INR-arvot ennen toimenpiteen aloittamista. Jos indikaattorit pysyvät terapeuttisten arvojen sisällä, toimenpide voidaan suorittaa ilman hoidon korjaamista. Jos INR-arvot ylittävät 3,5, sinun on ohitettava yksi tai kaksi lääkeannosta. Seuraavat hammashoitomenetelmät eivät vaadi UAC-annoksen korjaamista: täyttö, kruunun, siltojen asentaminen, kanavan puhdistus ja kiven poisto [20].

Kirjallisuus
  1. Silverstein M. D., Heit J. A., Mohr D. N. et ai. Kuolleiden laskimotromboosien ja keuhkoembolian ilmaantuvuuden trendit: 25 vuoden väestöpohjainen tutkimus. // Arch Intern Med. 1998; 158: 585 - 593.
  2. Heit J.A., Melton L.J. III, Lohse C.M.Laskimotromboembolian esiintyvyys sairaalassa olevilla potilailla verrattuna yhteisön asukkaisiin // Mayo. Clin. Proc. 2001; 76: 1102 - 1110.
  3. Hirsh J. et ai. Hepariini ja matalamolekyylipainoinen hepariini: seitsemäs ACCP-konferenssi antitromboottisesta ja trombolyyttisestä terapiasta // Rinta. 2004; 126: 188 - 203.
  4. Buller H. R., Hull R. D et ai. Antitromboottinen hoito laskimotromboembolista tautia varten: Seitsemäs ACCP-konferenssi antitromboottisesta ja trombolyyttisestä hoidosta // Rinta. 2004; 126: 401 - 428.
  5. Levine M. N., Hirsh J., Gent M. et ai. Satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin aktivoitua tromboplastiiniaikaa hepariinimääritykseen potilailla, joilla oli akuutti laskimotromboembolia ja joka vaati suuria päivittäisiä hepariiniannoksia // Arch. Harjoittelija. Med. 1994; 154 (1): 49 - 56.
  6. Anderson J.A.M., Saenko E.L.Hepariiniresistenssi // British Journal of Anesthesia. 2002; 8: 467 - 469.
  7. Cruickshank M. K., Levine M. N., Hirsh J. et ai. Tavallinen hepariin nomogrammi hepariinihoidon hallintaan // Arch. Harjoittelija. Med. 1991; 151: 333-337.
  8. Hommes D. W., Bura A. et ai. Subkutaaninen hepariini verrattuna jatkuvaan laskimonsisäiseen hepariinin antamiseen syvä laskimotromboosin alkuvaiheessa. Meta-analyysi // Ann. Inter. Med. 1992; 116 (4): 279 - 284.
  9. Prandoni P., Bagatella P., Bernardi E. et ai. Algoritmin käyttö ihonalaisen hepariinin antamiseen syvä laskimotromboosin hoidossa // Ann. Harjoittelija. Med. 1998; 129: 299 - 302.
  10. Galilei-tutkijoiden kirjoituskomitea. Subkutaanisesti mukautettu annos fraktioimaton hepariini verrattuna kiinteän annoksen pienimolekyylipainoiseen hepariiniin laskimotromboembolian alkuhoidossa // Arch. Harjoittelija. Med. 2004; 164: 1077 - 1083.
  11. Quinlan D.J., McQuillan A., Eikelboom L.W.Pienimolekyylipainoinen hepariini verrattuna suonensisäiseen fraktioimattomaan hepariiniin keuhkoembolian hoidossa: satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi // Ann. Harjoittelija. Med. 2004; 140 (3): 175 - 183.
  12. Harrison L., McGinnis J., Crowther M., Ginsberg J., Hirsh J.Arvio syvä laskimotromboosin avohoidosta matalamolekyylipainoisella hepariinilla // Arch. Harjoittelija. Med. 158 (18): 2001-2003.
  13. Kearon C., Gent M., Hirsh J. et ai. Kolmen kuukauden antikoagulaation ja laajennetun antikoagulaation vertailu idiopaattisen laskimotromboembolian ensimmäiseen jaksoon // N. Engl. J. Med. 1999; 340: 901-907.
  14. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J.Antikoagulanttihoidon kesto ensimmäisen laskimotromboosijakson jälkeen potilaalla, jolla on perinnöllinen trombofilia // Arch. Harjoittelija. Med. 1997; 157: 2174 - 2177.
  15. Harrison L., Johnston M. et ai. 5 mg: n ja 10 mg: n latausannosten vertailu varfariinihoidon aloittamisen yhteydessä // Ann. Harjoittelija. Med. 1997; 126: 133-136.
  16. Higashi M. K., Veenstra D. L., Kondo L. M. et ai. Yhdistelmä CYP2C9-geneettisten varianttien ja hyytymistä estävien tulosten välillä varfariinihoidon aikana // JAMA. 2002; 287: 1690 - 1698.
  17. Becattini C., Agnelli G., Prandoni M. et ai. Kolmen kuukauden pitkäaikainen tulos pitkitetyllä oraalisella antikoagulanttihoidolla ensimmäisen keuhkoembolian jälkeen // J. Thromb. Haemost. 2001; Tiivistelmä: OC1726.
  18. Prandoni P., Lensing A. W., Gogo A. et ai. Akuutin syvä laskimotromboosin pitkäaikainen kulku // Ann. Harjoittelija. Med. 1996; 125: 1-7.
  19. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J.Antikoagulanttihoidon kesto ensimmäisen laskimotromboosijakson jälkeen potilaalla, jolla on perinnöllinen trombofilia // Arch. Harjoittelija. Med. 1997; 157: 2174 - 2177.
  20. Wahl M.J.Hammasleikkaus antikoaguloituneilla potilailla // Arch. Harjoittelija. Med. 1998; 158: 1610-1616.

T.V.Kozlova, lääketieteiden tohtori, apulaisprofessori
T. V. Taratuta, lääketieteiden kandidaatti
MMA heille. I.M.Schenova, Moskova

Nfg ja nmg mikä se on

LMWH ovat tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä VTEC: n ehkäisyyn raskaana olevilla ja synnytyksen jälkeisillä naisilla. Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT) riski on pienempi LMWH: lla kuin UFH: lla. Siksi LMWH: n määrääminen ei vaadi verihiutaleiden hallintaa. Osteoporoosin ja luunmurtumien riski on myös hyvin pieni LMWH: n kanssa (enintään 0,04%).

Ennaltaehkäisevät ja terapeuttiset annokset LMWH: n subkutaaniseen antoon raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen on esitetty liitteessä 6. Annokset perustuvat potilaan painoon ja ovat arvioita. LMWH-annosten laskemisesta lihavilla potilailla ei ole näyttöä.

LMWH: n käyttö tulisi eliminoida, lopettaa tai viivästyttää naisilla, joilla on verenvuotoriski, kun verenvuotoriskien ja VTEC: n suhde on arvioitu huolellisesti (liite 4).

Suositukset LMWH: n määräämiseen raskauden ja synnytyksen jälkeen

jakso (RCOG Green-top Guideline No.37a & No.37b; ACOG Practicebulletin No.123;

LMWH ovat valittuja lääkkeitä VTEC: n ennaltaehkäisyyn synnytystä edeltävänä aikana. Ne ovat yhtä tehokkaita kuin UFH, mutta turvallisempia

Harvinaisilla poikkeuksilla (esimerkiksi mekaaniset sydänventtiilit) raskauden aikana on suositeltavaa käyttää LMWH: ta, ei UFH: ta, VTEC: n ehkäisyyn ja hoitoon.

Ei ole suositeltavaa suorittaa viikoittaista anti-Xa-tason seurantaa V: ssä

raskaana olevat naiset, jotka saavat LMWH: ta ennaltaehkäisevinä annoksina

Fraktioimaton hepariini (UFH)

UFH: lla on lyhyempi puoliintumisaika kuin LMWH: lla ja se on palautuva protamiinisulfaatille altistumisensa vuoksi. Harvoin UFH: ta voidaan käyttää synnytyksen aikana naisilla, joilla on suuri tromboosiriski, LMWH: n käytön vasta-aiheiden läsnä ollessa (esimerkiksi jos tarvitaan alueellista anestesiaa) tai naisilla, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski. UFH: n käyttöön liittyy lisääntynyt HIT-riski. *

Protamiinisulfaatti on tarkoitettu vakavan UFH-yliannostuksen hoitoon.

1 mg protamiinisulfaattia neutraloi 100 yksikköä UFH: ta, jos sitä annetaan 15 minuutin kuluessa UFH: sta. Jos aika laskimonsisäisen UFH: n antamisen jälkeen on yli 15 minuuttia, tarvitaan pienempiä annoksia protamiinisulfaattia, koska UFH poistuu nopeasti verenkierrosta. Protamiinisulfaattia annetaan laskimoon hitaasti (enintään 50 mg ainetta 10 minuutissa).

Hepariinin sivuvaikutukset

Hepariinin tärkeimmät sivuvaikutukset ovat verenvuodot, jotka voivat olla vakavia ja jopa kuolemaan johtavia. Vakavaa verenvuotoa esiintyy noin 4%: lla OVTE-potilaista, joita hoidetaan UFH: lla tavanomaisessa kliinisessä käytännössä. Seuraavat ovat tekijöitä, jotka voivat lisätä verenvuotoriskiä, ​​kun UFH annetaan. Massiivisen verenvuodon yhteydessä kiertävän plasman ja verensiirron tilavuus palautuu ja käytetään myös hepariiniprotamiinisulfaatin vastalääkettä.

Tekijät, jotka lisäävät verenvuotoriskiä käytettäessä UFH: ta:

- käyttää yhdessä fibrinolyyttien kanssa;

- käyttö yhdessä GP Iib / IIIa: n estäjän kanssa;

- - äskettäinen leikkaus tai trauma;

- siihen liittyvät veren hyytymishäiriöt.

UFH: n (hepariininatrium) käyttöohjelmat

Nfg ja nmg mikä se on

Kulikov A.N. (Pietari)

AKTYYMISEN SYRKÄSYNDROMIN FARMAKOTERAPIA (II)
"PHARMindex-Praktik" -numero 9, julkaisupäivä 2005, s. 1-16 Valmistajien ja toimittajien ehdotukset, kuvaukset artikkelista "Lääkkeiden tietosanakirja" artikkelissa mainituille lääkkeille:

Avainsanat: suorat antikoagulantit, epäsuorat antikoagulantit, trombolyytit, farmakokinetiikka, farmakodynamiikka.


Antikoagulanttihoidon tarkoituksena on estää plasman hyytymistekijöitä verihyytymien muodostumisen estämiseksi tai leviämisen rajoittamiseksi. Näitä lääkkeitä ovat suorat ja epäsuorat antikoagulantit. Ensimmäinen toimii estämällä suoraan trombiinia ja muita hyytymistekijöitä, jälkimmäiset häiritsevät hyytymistekijöiden synteesiä, minkä seurauksena jälkimmäiset menettävät aktiivisuutensa. Antikoagulantit ovat osoittaneet tehokkuutensa sekä laskimo- että valtimotromboosin ja embolian ehkäisyssä ja hoidossa, erityisesti ACS: n hoidossa.

Suorat antikoagulantit

1) epäsuorat trombiiniantagonistit
- fraktioimaton hepariini
- matalamolekyylipainoiset hepariinit: (nadropariini; enoksapariini; daltepariini, logipariini)

2) suorat (spesifiset) trombiiniantagonistit
hirudiini, hirulogi, argatrobaani, inogatran, efegatran

Epäsuorat antikoagulantit:

Monokumariinit (varfariini, syncumar)
Dikumariinit (dikumariini, neodikumariini)
Laskimot (fenyliini)

Antikoagulanttien määräämisen periaatteet ACS: lle:
· ACS-hoidon pakollinen osa - suoravaikutteiset antikoagulantit, pääasiassa hepariinit;

· Fraktioimatonta hepariinia sepelvaltimotromboosin hoidossa käytetään suonensisäisesti pitämään vakaa pitoisuus veressä;

· Fraktioimattoman hepariinin sijasta ACS: ssä ilman ST-kohoamista voidaan käyttää pienimolekyylipainoisia hepariineja ihonalaisesti;

· Hepariinihoidon vaarallisimmat komplikaatiot ovat verenvuoto ja trombosytopenia;

Jos hepariinit aiheuttavat trombosytopeniaa, hirudiiniä voidaan käyttää antikoagulanttina;

On suositeltavaa poistaa hepariinit asteittain mahdollisen vieroitusoireyhtymän (reaktiivisen hyperkoagulaation) estämiseksi;

ACS: n vaikutuksen hitaasta alkamisesta johtuvia epäsuoria antikoagulantteja määrätään pääasiassa erityisaiheisiin (samanaikainen eteisvärinä, implantoidut keinotekoiset sydänventtiilit) potilaan tilan vakauttamisen jälkeen tromboosin ja embolian estämiseksi.

Tyypillinen suoravaikutteisten antikoagulanttien edustaja on hepariini (Hp), eristetty maksasta vuonna 1916, minkä vuoksi se sai nimensä. Kemiallisen luonteensa vuoksi se on glykosaminoglykaani, seos eri polymeeriketjun pituisia jakeita, sen molekyylipaino on 3000 - 40 000 daltonia.

Lääkkeitä ovat: perinteinen fraktioimaton Hp (UFH) ja ryhmä fraktioituneen tai pienimolekyylipainoisen Hp: n (LMWH) valmisteita.

UFH: n vaikutusmekanismi sitoutuu antitrombiini III: een (ATIII) (kuvio 1). Jälkimmäinen lisää konformaatiomuutosten seurauksena voimakkaasti sen aktiivisuutta (noin 1000 kertaa), inaktivoi trombiinin (IIa) ja muut hyytymistekijät, pääasiassa protrombinaasin (Xa), sekä IXa, XIa, XIIa, plasmiinin ja kallikreiinin. Trombiinin neutraloinnin epäsuora seuraus on verihiutaleiden toiminnan estyminen, koska trombiini on voimakas niiden aggregaation aktivaattori.

Reaktion päättymisen jälkeen HP vapautuu "IIa + ATIII + HP" -kompleksista ja keho voi käyttää sitä uudelleen, kun taas "IIa + ATIII" -kompleksi poistetaan endoteelisysteemillä..

Useiden fraktioiden läsnäolo vähentää UFH: n hyötyosuutta ja tekee sen vaikutuksesta huonosti ennustettavissa. HP voi aiheuttaa trombosytopeniaa johtuen vasta-aineiden muodostumisesta HP + -faktori 4 -trombosyyttikompleksille. Harvoin esiintyy vaarallista autoimmuunitrombosytopeniaa, johon liittyy tromboosi (

GP: n antikoagulanttivaikutus perustuu trombiinikompleksien muodostumiseen, jotka sitovat trombiinia ja Xa: "IIa + ATIII + GP" ja "Xa + ATIII + GP". Lisäksi mitä lyhyempi GP-molekyyli (alle 18 disakkaridimonomeeriä), sitä alhaisempi sen kyky muodostaa kolmikomplekseja trombiinin mukana ollessa, ja sen vuoksi sitä suurempi kyky neutraloida selektiivisesti vain Xa. Siksi HP, jolla on pieni molekyylipaino - LMWH (3000-9000 daltonia), estää pääasiassa Xa: ta aiheuttamatta merkittävää trombiinin neutralointia. Anti-Xa- ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde LMWH: ssa on keskimäärin 3: 1. Tämä mahdollistaa hyytymisen selektiivisen estämisen korkeammassa vaiheessa.

LMWH: n käytöllä on useita etuja UFH: han nähden:
- korkea antitromboottinen aktiivisuus ja pienempi verenvuotoriski;
- ei merkittävää vaikutusta ATIII: n tasoon;
- korkea hyötyosuus ja toiminnan ennustettavuus;
- ei tarvita laboratorioseurantaa ennustetun annoksesta riippuvan tehon vuoksi;
- pitkäaikainen toiminta;
- ihonalaisen käytön helppous;
- vähentää trombosytopenian riskiä ja stimuloi verihiutaleita.

LMWH: n haittojen joukossa kaikkien lääkkeiden tavallisten HP-lääkkeiden lisäksi on korostettava:
- kallis;
- suhteellisen vähän kokemusta sovelluksesta;
- merkittävät erot eri LMWH-valmisteiden vaikutusspektissä, tehokkuudessa ja annostuksessa.

Uusi luokka antikoagulantteja - spesifiset (suorat) trombiiniantagonistit. Niiden potentiaalisia etuja HP: hen nähden ovat: selektiivinen trombiinisalpaus, aktivoivan vaikutuksen puute verihiutaleille eikä vaikutuksen riippuvuus ATIII-tasosta. Ensimmäisen sukupolven suorien trombiiniantagonistien (hirudiini, hirulogi) edustajat eivät satunnaistettujen tutkimusten tietojen mukaan löytäneet merkittäviä etuja Hp: hen verrattuna ACS: n hoidossa. Se voi kuitenkin olla hyödyllinen tilanteissa, joissa Hp aiheuttaa trombosytopeniaa. Uusia tämän luokan lääkkeitä tutkitaan aktiivisesti.

Fraktioimattomat hepariinivalmisteet: hepariini, hepariininatrium, hepariinikalsium

Vapautumismuoto: injektioneste, liuos 5 ml: n injektiopulloissa (5000 IU 1 ml: ssa)

Farmakodynamiikka: UFH kofaktorina ATIII estää trombiinia (IIa), Xa, IXa, XIa, XIIa, plasmiinia ja kallikreiinia. Vähentää veren viskositeettia, vähentää bradykiniinin ja histamiinin aiheuttamaa verisuonten läpäisevyyttä estäen veren pysähtymisen. Se sorboituu endoteelisolujen ja verisolujen pinnalle, mikä lisää niiden negatiivista varausta ja vähentää aggregaatiota. UFH estää hyytymistä sekä in vivo että in vitro.

UFH-molekyylit, joilla on alhainen affiniteetti ATIII: ta kohtaan, estävät sileän lihaksen liikakasvua verihiutaleiden kasvutekijöiden eston vuoksi, estävät lipoproteiinilipaasin aktivaatiota estäen ateroskleroosin kehittymisen. UFH: lla on anti-inflammatorinen vaikutus komplementtijärjestelmän joidenkin komponenttien, histamiinin ja serotoniinin sitoutumisen sekä lymfosyyttien yhteistyön estämisen ja immunoglobuliinien muodostumisen seurauksena. On näyttöä HP: n vaikutuksesta hormonaaliseen järjestelmään.

UFH: n tehokkuus parietaalisen sepelvaltimotromboosin hoidossa potilailla, joilla on ACS ilman ST-kohotusta, sydäninfarktin (MI) trombolyyttisessä hoidossa kudosplasminogeeniaktivaattorivalmisteilla (TAP), valtimotromboosin ja tromboembolian ehkäisyyn ja hoitoon, syvien trompojen ehkäisyyn ja hoitoon laskimot ja keuhkoembolia.

Laskimoon annettavan UFH: n vaikutus ilmenee välittömästi, lihakseen annettuna - 15-30 minuutin kuluttua, ihonalaisesti - 40-60 minuutin kuluttua. Antikoagulanttivaikutuksen kesto on vastaavasti 4-5 tuntia, 6 tuntia ja 8-12 tuntia. Terapeuttinen vaikutus (antitromboottinen) kestää paljon kauemmin.

Akuutin tromboosin hoito vaatii jatkuvaa laskimonsisäistä UFH-infuusiota. UFH: n antaminen ihon alle ei tuota vakaata vaikutusta, ja se soveltuu paremmin tromboosin ja embolian ehkäisyyn. UFH: n vaikutus voi heikentyä, jos tromboosikohdassa tai systeemisesti esiintyy ATIII-puutetta (esim. Veren hyytymien aiheuttama lisääntynyt saanti).

UFH: n ja muiden trombiiniantagonistien laskimonsisäisen annon äkillisen lopettamisen jälkeen vieroitusoireyhtymä voi kehittyä oireiden uusiutumisen ja lisääntyneen tromboosiriskin muodossa trombiinin muodostumisen lisääntymisen vuoksi (havaittu 24 tunnin kuluessa peruuttamisesta).

Farmakokinetiikka: Ihon alle annettuna UFH: n biologinen hyötyosuus on pieni, huippupitoisuus syntyy keskimäärin 2-4 tunnin kuluttua, jolloin vaihtelut ovat voimakkaasti yksilöllisesti vaihtelevia. Plasmassa UFH on pääasiassa proteiineihin sitoutuneessa tilassa. Se metaboloituu maksassa ja retikuloendoteliaalijärjestelmässä, erittyy munuaisten kautta metaboliitteina. Puoliintumisaika on 1-2 tuntia, sitä pidennetään maksan vajaatoiminnalla.

Käyttöaiheet:
- ACS: n hoito ilman ST-kohotusta (NS ja MI ilman ST-kohotusta);
- uudelleensulkeutumisen ehkäisy trombolyyttisen hoidon jälkeen;
- aivotromboosin ja tromboembolian ehkäisy ja hoito;
- embolian ehkäisy potilailla, joilla on eteisvärinä;
- laskimotromboosin, keuhkoembolian ehkäisy ja hoito;
- tromboembolian ehkäisy perifeerisen valtimosairauden yhteydessä;
- levitetyn suonensisäisen hyytymisen hoito;
- verisuontikatetrien estämisen estäminen ja poistaminen;
- veren hyytymisen ehkäisy kehonulkoisessa verenkierrossa, hemodialyysi.

Vasta-aiheet:
- aiemmin ollut hallitsematon verenvuoto tai verenvuoto;
- hemorraginen diateesi, trombosytopenia;
- maha-suolikanavan haavaumavauriot ja kasvaimet;
- epäilty aivoverenvuoto;
- suljetut aivovammat, aivojen, selkärangan leikkaukset;
- vaikea hallitsematon valtimon hypertensio;
- suuri aneurysma;
- sydänpussitulehdus;
- vaikea maksan ja munuaisten toimintahäiriö.
- aiemmin todettu maha-suolikanavan verenvuoto (viimeisten 6 viikon aikana)
- yliherkkyys lääkkeelle.

Hakemus ACS: lle:
Hoidettaessa ACS: ää ilman ST-segmentin kohoamista: laskimonsuihku nopeudella 60-80 U / kg (mutta enintään 5000 U), vaihda sitten jatkuvaan laskimonsisäiseen antamiseen nopeudella 12-15 U / kg / h (mutta ei enemmän 1250 U / h) käyttäen infuusiopumppua yrittäen pitää APTT tasolla 1,5-2,5 kertaa korkeampi kuin kontrolliarvo. Hoidon kesto 2-8 päivää.

Trombolyysin jälkeisen uudelleen sulkeutumisen estämiseksi: laskimonsisäinen virta 60 U / kg (mutta enintään 4000 yksikköä), vaihda sitten jatkuvaan laskimonsisäiseen antoon nopeudella 12 U / kg / h (mutta enintään 1000 U / h) s käyttämällä infuusiopumppua, yrittäen ylläpitää APTT: tä tasolla, joka on 1,5-2,0 kertaa suurempi kuin kontrolliarvo (50-70 s). Hoidon kesto on vähintään 2 päivää (48 tuntia).

APTT: n määritelmä tulisi tehdä aluksi ja sitten 6 tunnin kuluttua hepariinin laskimonsisäisen annostelun aloittamisesta tai sen annoksen muutoksesta sekä potilaan tilan merkittävällä heikkenemisellä - toistuva sydänlihasiskemia, verenvuoto, valtimon hypotensio. Saatujen tulosten mukaan infuusionopeutta (annosta) tulisi säätää APTT: n ylläpitämiseksi terapeuttisella tasolla..

Hepariiniannoksen valinnassa voidaan antaa jonkin verran apua venäläisissä suosituksissa akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoitamiseksi ilman pysyviä ST-kohotuksia EKG: ssä (taulukot 1 ja 2). Jos APTT on "terapeuttisella" alueella kahden peräkkäisen mittauksen avulla, se voidaan määrittää 24 tunnin välein.

HEPARIININ ANNOSTEN SÄÄTÖ (VALINTA) (Cruickchank et ai., 1991, muutettuna Hirsh et ai., 2001) Alkuannos 5000 I / V bolus, jota seuraa vakio IV infuusio, alkuperäinen infuusionopeus perustuu 32000 IU: aan 24 tuntia (konsentraatio 40 U / ml). Ensimmäinen APTT-määritys - 6 tuntia boluksen jälkeen, jota seuraa injektionopeuden korjaus nomogrammin mukaisesti

APTT (s)Toista bolus (yksiköt)Lopeta infuusioMuuta infuusionopeutta (annos) ml / tunti *Seuraavan APTT-mittauksen aika
120060-4 (-160)6 tuntia

Huomaa: APTT - aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika.
* laimennoksena 40 U / ml.
Normaali APTT (standardireagenssit Dade Actin FS) - 27-35 sek



Aloitusannos80 U / kg bolus **, jota seuraa 18 U / kg / tunti **
APTT 3 -ohjausarvoPysäytä käyttöönotto 1 tunti ja jatka sitä, mikä vähentää syöttöastetta 3 U / kg / tunti

* Kuudes (2000) ACCP-ohjeet antitromboottisesta hoidosta tromboosin ehkäisyyn ja hoitoon.
** Näiden suositusten mukaan enintään 5000 U (bolusannos) ja 1250 U / tunti laskimoinfuusiona ei saa ylittää.

Vieroitusoireyhtymän vakavuuden vähentämiseksi UFH: n laskimonsisäisen infuusion päättymisen jälkeen on suositeltavaa siirtyä subkutaaniseen UFH: n antamiseen annoksella 12 500 IU 2 kertaa päivässä 1-2 päivän ajan. Ennen käytön aloittamisen / käytön lopettamista on suositeltavaa antaa UFH: n infuusio puolessa annoksessa 4 tunnin ajan.

Haittavaikutukset: verenvuoto (mukaan lukien kallonsisäinen, retroperitoneaalinen, lisämunuaiset), yliherkkyysreaktiot (kuume, ihottuma, bronkospasmi, anafylaksia), trombosytopenia (1-2% potilaista) - varhainen (2-3 päivän hoito) ja myöhäinen autoimmuuni (päivästä 5), ihonekroosi, ohimenevä hiustenlähtö, hyperlipidemia, osteoporoosi pitkäaikaisella hoidolla.

Vakavassa verenvuodossa IV-protamiinia voidaan käyttää UFH: n antikoagulanttivaikutuksen neutraloimiseksi. Uskotaan, että 1 mg protamiinia sitoo 100 yksikköä. hepariini. Vastaavasti 5000 yksikön laskimonsisäisen annon jälkeen. UFH vaatii 50 mg protamiinia. Vain viimeisten 3-4 tunnin aikana injektoitu UFH tulisi ottaa huomioon, koska UFH: n puoliintumisaika on noin 60 minuuttia. Potilas, joka saa UFH-infuusionopeudella 1250 U / h, vaatii noin 30 mg protamiinia. Protamiini tulee pistää hitaasti (1-3 minuutin aikana), koska se voi aiheuttaa hypotensiota ja bradykardiaa. UFH: n neutraloinnin vahvistamiseksi on suositeltavaa käyttää APTT: n määritelmää.

Enoksapariinivalmisteet (EP): Klexane
Vapautumismuoto: injektionesteisiin käytettävä vesiliuos (100 mg 1 ml: ssa) käyttövalmiissa ruiskuissa, joissa on 0,2, 0,4, 06, 0,8 ja 1,0 ml. 1 mg EP vastaa 100 anti-Xa-U: ta.

Farmakodynamiikka: Anti-Xa-aktiivisuuden ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde EP: ssä on noin 3,9. Laskimoon annon jälkeen vaikutus jatkuu 6 tuntia, ihonalaisen annon jälkeen vaikutuksen huippu havaitaan 3-3,5 tunnin kuluttua ja vaikutuksen kesto on noin 24 tuntia. Tehokkuuden suhteen ACS: n hoidossa ilman ST-kohoamista EP on todennäköisesti hieman parempi NFG.

Farmakokinetiikka: Ihon alle annettuna EP imeytyy nopeasti ja melkein kokonaan (biologinen hyötyosuus 95%). Huippupitoisuus 40 mg: n s / c-annon jälkeen syntyy 3 tunnin kuluttua, puoliintumisaika on noin 4 tuntia, se pidentyy munuaisten vajaatoiminnassa ja vanhuksilla, mutta annoksen muuttaminen ei ole tarpeen näissä tapauksissa.

Indikaatiot, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset: katso UFH. Jos vaarallista verenvuotoa esiintyy 8 tunnin kuluessa EP: n ja muun LMWH: n käyttöönotosta, protamiinin laskimonsisäinen antaminen voi olla tarpeen annoksena 1 mg / 100 anti-Xa-yksikköä (1 mg × 100 EP-yksikköä). Jos verenvuoto jatkuu, on lisättävä 0,5 mg protamiinia / 100 anti Xa LMWH -yksikköä. Pienempiä protamiiniannoksia tarvitaan 8 tunnin kuluttua.

Hakemus ACS: lle:
Bolus 30 mg laskimoon, jota seurasi SC-annos 1 mg / kg 12 tunnin välein. Hoidon kesto 2-8 päivää.

Varotoimenpiteet. EP: tä ja muita LMWH: ta ei ruiskuta lihakseen, älä sekoita muiden lääkkeiden kanssa ruiskussa. Injektion aikana neula työnnetään pystysuunnassa koko pituudeltaan ihon paksuuteen, kiinnitetään taitokseen, jota ei suoristeta injektion loppuun asti, eikä pistoskohtaa hieroa. Ennen hoitoa ja päivittäin hoidon aikana verihiutaleiden määrää seurataan, kun jälkimmäiset vähenevät 30-50%, lääke peruutetaan välittömästi.

Daltepariinivalmisteet (DP): Fragmin
Vapautumismuoto: injektionesteisiin käytettävä vesiliuos ampulleissa (10000 IU 1 ml: ssa) ja käyttövalmiissa 0,2 ml: n ruiskuissa, jotka sisältävät 2500 IU tai 5000 IU.

Farmakodynamiikka: Anti-Xa-aktiivisuuden ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde DP: ssä on noin 2,2. Ihonalaisen antamisen jälkeen vaikutus jatkuu 16 tuntia.

Farmakokinetiikka: Kun DP annetaan ihon alle, biologinen hyötyosuus on 87%. Puoliintumisaika laskimonsisäisen injektion jälkeen on noin 2 tuntia, ihonalaisen injektion jälkeen noin 3-4 tuntia, pidentyy munuaisten vajaatoiminnassa ja vanhuksilla, mutta annosta ei tarvitse muuttaa näissä tapauksissa.

Indikaatiot, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset: katso UFH.

ACS: n käyttö: S / c annoksella 120 IU / kg (enintään 10000 IU) 12 tunnin välein 5-8 päivän ajan. Hoidon pidempi kesto on myös mahdollista.

Varotoimet: katso enoksapariini.

Nadropariinivalmisteet (Np): Fraksipariini
Vapautumismuoto: injektionesteisiin käytettävä vesiliuos (2500 IU mg 1 ml: ssa) käyttövalmiissa 0,3, 0,6, 1,0 ml: n ruiskuissa.

Farmakodynamiikka: Anti-Xa-aktiivisuuden ja antitrombiiniaktiivisuuden suhde Np: ssä on noin 3,5. Ihonalaisen antamisen jälkeen vaikutuksen huippu havaitaan 3 tunnin kuluttua ja vaikutuksen kesto on noin 24 tuntia.

Tehokkuuden suhteen ACS: n hoidossa ilman ST-kohoamista Np on yhtä suuri kuin UFH.

Farmakokinetiikka: Ihon alle annettuna Np: n hyötyosuus on 98%. Puoliintumisaika noin 3,5 tuntia.

Indikaatiot, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset: katso UFH.

Hakemus ACS: lle:

Bolus 0,3 ml laskimoon, jota seuraa ihonalainen annos 0,1 ml / 10 kg 12 tunnin välein.Hoidon kesto on 2-8 (14) päivää. Varotoimet: katso enoksapariini.

Epäsuorat antikoagulantit

Tämän ryhmän lääkkeisiin viitataan usein oraalisina antikoagulanteina (PA). Vaikutusmekanismin mukaan ne ovat K-vitamiinin antagonisteja, jolla on keskeinen rooli useiden tärkeiden hyytymistekijöiden synteesin loppuvaiheessa..

Useiden hyytymistekijöiden siirtyminen aktiiviseen muotoon tapahtuu niiden glutamiinihappojäämien karboksyloinnin seurauksena K-vitamiinin avulla. Karboksyloinnin aikana K-vitamiini hapetetaan epoksiksi ja pelkistetään sitten uudelleen epoksireduktaasin avulla aktiiviseen muotoon. PA: t estävät epoksireduktaasia estäen K-vitamiinin palautumisen. Tämän estämisen seurauksena karboksylaatioprosessi häiriintyy ja muodostuu inaktiivisia K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä (II, VII, IX, X, proteiinit C ja S)..

Siten PA: t estävät hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X aiheuttaen veren hyytymisen hidastumisen ja sen aktivaation eston ulkoista reittiä pitkin (tekijä VII: n kautta). On pidettävä mielessä, että samanaikaisesti hyytymistekijöiden kanssa luonnolliset antikoagulantit - proteiini C ja sen kofaktoriproteiini S - tukahdutetaan, mikä on erittäin tärkeää, koska häiritsee tasapainoa hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien välillä.

Koska aiemmin syntetisoidut aktiiviset hyytymistekijät kiertävät edelleen veressä jonkin aikaa, PA-vaikutus esiintyy hitaasti, 24-48 tunnin viiveellä.

Tärkein menetelmä PA: n toiminnan hallitsemiseksi on protrombiiniaika (PT), joka heijastaa plasman hyytymistekijöiden työtä, kun ne aktivoidaan ulkoisella mekanismilla. Koska Koska PT: n arvo riippuu myös laboratoriossa käytetystä tromboplastiinista, oikeamman arvion saamiseksi on tapana laskea protrombiini-indeksi (PI): normaalin plasman PT: n ja tutkitun plasman PT: n suhde prosentteina ilmaistuna. Kansainvälistä normalisoitua suhdetta (INR) käytetään yhä enemmän, kun tutkitun plasman PT: n suhde normaalin plasman PT: hen nousee tehoon, joka on yhtä suuri kuin "kansainvälinen herkkyysindeksi", joka saadaan, kun verrataan laboratoriossa käytettyä tromboplastiinia WHO: n rekisteröimään vertailustandardiin.

Siten PA: n vaikutus ilmenee PT: n pidentymisenä, PI: n vähenemisenä ja INR: n kasvuna..

PA ovat tehokkaita tromboosin ja erilaisen lokalisoinnin tromboembolian sekä tromboosin ja embolian pitkäaikaiseen ehkäisyyn potilailla, joilla on suuri näiden komplikaatioiden riski (eteisvärinä, sydämen proteesit, CABG: n jälkeinen tila), MI: n sekundaariseen ehkäisyyn.

Tiedot PA: n eduista ACS: n hoidossa ovat ristiriitaisia; tällä hetkellä PA: ta suositellaan vain potilaille, joilla on ACS, jotka valtion vakauttamisen jälkeen tarvitsevat hypokoagulaation pitkäaikaista ylläpitoa (eteisvärinä, venttiiliproteesit). On kuitenkin näyttöä siitä, että PA kykenee täydentämään aspiriinin vaikutusta ACS-potilailla, joilla ei ole ST-kohoamista, sekä ensimmäisten 48 tunnin aikana että pitkäaikaisessa hoidossa tilan vakauttamisen jälkeen. Tämä on pidettävä mielessä tapauksissa, joissa potilaan vaikutus aspiriiniin todetaan riittämättömäksi, mutta jostain syystä klopidogreelia ei voida käyttää..

Varfariini (varfariini, kumadiini)
Vapautumismuoto: 2,5 mg tabletit.

Farmakodynamiikka: Vaikutus alkaa 12-48 tuntia, huippuvaikutus 3–5 päivänä, vaikutuksen kesto enintään 5 päivää.

Farmakokinetiikka: Varfariinin (Vf) hyötyosuus on korkea, ruoan saanti ei vaikuta siihen. Vf on 97% sitoutunut plasman proteiineihin. Aineenvaihdunta tapahtuu maksassa, jolloin muodostuu inaktiivisia metaboliitteja. Puoliintumisaika on 40 tuntia (1,5 - 2,5 päivää). Metaboliittien eliminaatio tapahtuu munuaisten kautta. Maksan toimintahäiriö voi aiheuttaa viiveen Vf: n tuhoutumisessa, mikä vaatii annoksen muuttamista.

Käyttöaihe: tromboosin ja tromboembolian ehkäisy.

Lyhytaikainen: akuutti laskimotromboosi ja keuhkojen tromboembolia (yhdessä hepariinin kanssa); postoperatiivinen tromboosi; toistuva MI; valmistelu kardioversioon eteisvärinää-lepatusta varten; tromboosin kirurginen tai trombolyyttinen hoito (lisäksi).

Pitkäaikainen: toistuva laskimotromboosi tai keuhkoembolia; sydämen ja verisuonten venttiilien proteesit (mukaan lukien yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa); eteisvärinän krooninen muoto; MI: n sekundaarinen ehkäisy; perifeerisen valtimon tromboosi.

Vasta-aiheet: akuutti verenvuoto; vakavat maksan ja munuaisten toiminnan rikkomukset; vaikea hallitsematon valtimon hypertensio; raskaus ja imetys.

Käyttö: Päivittäinen annos otetaan suun kautta samaan aikaan päivästä. Aloitusannokset Vf ovat yleensä 2,5-5 mg (1-2 tablettia 2,5 mg). Seuraava annosteluohjelma asetetaan erikseen riippuen kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) tasosta. Akuutissa tromboosissa, toistuvassa emboliassa ja sydänventtiilien proteesissa INR-tavoitearvot ovat 2,5-3,5, embolian ja tromboosin ehkäisyssä - 2,0-3,0 HF: n ja ASA: n yhdistelmän kanssa - 2,0-2,5. Vf-annosten valinnan yksinkertaistamiseksi suositellaan erityistä algoritmia ensimmäiselle hoidolle (taulukko 3).

Akuutissa tromboosissa Vf yhdistetään hepariiniin, joka peruuntuu vasta Vf: n antikoagulanttitoiminnan alkamisen jälkeen (hoidon 3-5 päivänä)..

Hoidon hallinta suoritetaan INR-tason mukaan. Tämä parametri määritetään aluksi ja sitten joka päivä ensimmäisinä hoitopäivinä tai vähintään kerran 2-3 päivässä hitaammin annosvalinnalla. Kun tavoiteltu INR-taso saavutetaan kahdella toistolla, seuraavat verinäytteet otetaan viikoittain. Jos INR pysyy vakaana kuukauden sisällä, INR: n kontrollitutkimukset suoritetaan kerran 4-8 viikossa. Ylimääräisiä INR-määrityksiä tarvitaan, kun on merkkejä verenvuodosta, siirtymisestä toiseen PA: han, muiden lääkkeiden määräämisestä, peruuttamisesta tai muuttamisesta, tilanteista, jotka muuttavat kehon K-vitamiinipitoisuutta (äkilliset muutokset ravinnossa, ripuli ja muut imeytymishäiriöiden, infektioiden, vammojen syyt jne.).

Haittavaikutukset ja komplikaatiot: verenvuoto (0,9--2,7%), lisääntynyt verenvuoto, verenvuodot, harvoin ripuli, lisääntyneet transaminaasiarvot, vaskuliitti, ekseema, ihonekroosi, hiustenlähtö, hyvin harvoin sinivarsiainen oireyhtymä.

Optimaalinen Vf-annostustaso on verenvuodon rajalla, joten potilaalla voi olla vähäistä verenvuotoa (ikenistä), jotka eivät ole vaarallisia ilman paikallisia olosuhteita (haava, virtsakivi). Merkittävän verenvuodon hoito - tuoreen pakastetun plasman tai kokoverensiirto, pienet annokset K-vitamiinia (0,5–2,5 mg laskimoon). Verenvuodon estämiseksi ennen valittavaa leikkausta Vf peruutetaan 4 päivää ennen (tavoite on INR? 1,5).

Hoidon aloittamisen algoritmi WARFARINilla (All-Russian Association for the Study of Thrombosis, Hemorrhage and Vascular Pathology, 2002)

PÄIVÄTINR (klo 9-11 h)Vf-annokset milligrammoina (otettu 17-19 h)
PÄIVÄ 1Alkuperäinen INR5,0 *
PÄIVÄ 22.55.0
2.5
1,0-2,5
0,0
Päivä 33.05,0-10,0
2,5 - 5,0
0,0-2,5
0,0
PÄIVÄ 43.010.0
5,0-7,5
0,0-5,0
0,0
Päivä 53.010.0
7,5-10,0
0,0-5,0
0,0
PÄIVÄ 63.07.5-12.5
5,0-10,0
0,0-7,5
0,0

* - iäkkäillä, laihtuneilla potilailla ja verisairailla - 2,5 mg

Vuorovaikutus: Vf on vuorovaikutuksessa monenlaisten lääkkeiden kanssa, joista tärkeimmät ovat: salisylaatit, NSAID-lääkkeet, laajakirjoiset antibiootit, barbituraatit, fenytoiini, klofibraatti, oraaliset diabeteslääkkeet, statiinit. Nämä lääkkeet voivat sekä tehostaa että heikentää Vf: n vaikutusta. Siksi uusien lääkkeiden määrääminen, annoksen muuttaminen tai otettujen lääkkeiden peruuttaminen vaatii huolellista ja tasapainoista analyysia sekä tiheämpää laboratoriotarkastusta..

Sincumar (asenokumaroli, asenokumariini)
Vapauttamismuoto: 4 mg tabletit.

Farmakodynamiikka: Vaikutus alkaa 12–24 tuntia myöhemmin, huippuvaikutus päivinä 2–3, vaikutuksen kesto enintään 4 päivää.

Farmakokinetiikka: Ominaisuudet lähellä Vf.

Indikaatiot, vasta-aiheet, sivuvaikutukset ja komplikaatiot: katso Vf.

Käyttö: aloitusannokset 4-8 mg. Ylläpitoannokset määräytyvät INR-tavoitetason mukaan.

Feniliini (atromboni, fenindioni, emandion, trombatsoli, trombofeeni)
Vapauttamismuoto: 30 mg tabletit.

Farmakodynamiikka: Vaikutus alkaa 8-10 tunnin kuluttua, huippuvaikutus 24-30 tunnin kuluttua, vaikutuksen kesto 3-4 päivään.

Farmakokinetiikka: Ominaisuudet lähellä Vf.

Indikaatiot, vasta-aiheet, sivuvaikutukset ja komplikaatiot: katso Vf.

Käyttö: alkuannokset 30-60 mg. Ylläpitoannokset määräytyvät INR-tavoitetason mukaan.

Lääkkeet stimuloivat endogeenistä fibrinolyysiä - luonnollinen mekanismi muodostuneiden verihyytymien tuhoamiseksi.

Fibrinolyyttinen verijärjestelmä koostuu plasminogeenistä ja siihen liittyvistä entsyymeistä, sen tehtävänä on poistaa ylimääräiset fibriinihyytymät aluksen avoimuuden palauttamiseksi.

Plasminogeeni on glykoproteiini, joka syntetisoituu maksassa ja kiertää jatkuvasti plasmassa; se pystyy sitoutumaan trombifibriiniin. Entsymaattisen muuntamisen (aktivaation) jälkeen inaktiivisesta plasminogeenista muodostuu plasmiini - seriiniproteaasi, joka pilkkää fibriinin, fibrinogeenin sekä veren hyytymistekijät V ja VIII, XII, vähentää verihiutaleiden tarttuvuutta ja aiheuttaa niiden hajoamisen.

Tärkein ja spesifinen plasminogeeniaktivaattori on endoteliosyyttien tuottama kudosplasminogeeniaktivaattori (TAP). TAP: n vaikutusmekanismi voidaan ehdollisesti jakaa kolmeen vaiheeseen: a) TAP sitoutuu fibriinissä sijaitsevaan plasminogeeniin muodostaen kolmoiskompleksin; b) TAP edistää plasminogeenin tunkeutumista fibriiniin muuntamalla plasminogeeni plasmiiniksi; c) tuloksena oleva plasmiini hajottaa fibriinin ja tuhoaa siten trombin.

Kyky aktivoida plasminogeenia on myös joillakin endogeenisillä (urokinaasityyppinen urokinaasi- tai kudosplasminogeeniaktivaattori, tekijä XII, kallikreiini, kiniinit) ja eksogeenisillä tekijöillä (bakteeristreptokinaasi ja stafylokinaasi).

Plasminilla on myös antagonisteja - β2-antiplasmiini, jonka aktiivisuus plasmassa on korkeampi kuin trombin syvissä kerroksissa, samoin kuin β2-makroglobuliini. Puolestaan ​​on TAP-estäjiä (pääasiassa PAI-1) sekä eksogeeninen fibrinolyysin estäjä - aminokapronihappo. Täten fibrinolyysin intensiteetti määräytyy stimuloivien ja estävien vaikutusten tasapainon avulla sekä vaikutusvaiheessa että aktivointivaiheessa..

Nykyaikaiset fibrinolyyttiset (trombolyyttiset) aineet perustuvat plasmiinin muodostumisen stimulointiin endogeenisesta plasminogeenista sen sijaan, että plasmiinia tuotaisiin ulkopuolelta. Tässä tapauksessa lääkkeen systeeminen vaikutus yhdistetään paikalliseen (trombin pinnalla - jossa on fibriiniin liittyvää plasminogeenia). Trombolyytit - plasminogeeniaktivaattorit sisältävät: bakteeriluonteiset lääkkeet (streptokinaasi, anistreplaasi, stafylokinaasi), TAP-lääkkeet (mukaan lukien rekombinantti ja mutantti TAP), urokinaasi ja sen analogit, muut lääkkeet.

Ensimmäisen sukupolven trombolyytteillä (streptokinaasi, urokinaasi) ei ole fibriinispesifisyyttä, ts. aktivoi sekä fibriiniin sitoutuneen että vapaasti kiertävän plasminogeenin. Tämä johtaa merkittävään systeemiseen fibrinolyysiin, fibrinogeenin ja β2-antiplasmiinin ehtymiseen, mikä lisää verenvuotoriskiä.

Trombolyyttien toinen sukupolvi (TAP-lääkkeet, prourokinaasilääkkeet, anistreplaasi, stafylokinaasi) on erittäin spesifinen fibriiniin liittyvälle plasminogeenille, vaikka se aiheuttaa kohtalaista systeemistä fibrinolyysiä, johon liittyy lisääntynyt kallonsisäisen verenvuodon riski..

Kolmannen sukupolven lääkkeillä (TAP: n mutanttimuodot - reteplaasi, tenekteplaasi, monteplaasi, lanoteplaasi; kimeerisillä molekyyleillä, jotka sisältävät aktiivisia TAP- tai urokinaasifragmentteja), sekä korkealla toiminnan selektiivisyydellä, on useita lisäetuja, monilla näistä lääkkeistä tehdään edelleen kliinisiä tutkimuksia.

Eniten tutkittuja ja käytettyjä trombolyyttejä ovat streptokinaasi ja alteplaasi (TAP-lääke).

Trombolyyttien käytön yleiset periaatteet

1. Trombolyytit tulisi käyttää mahdollisimman aikaisin tromboosin ensimmäisten oireiden ilmaantumisen jälkeen. Parhaat trombolyytin tulokset ST-korkeus ACS: ssä havaitaan ensimmäisten 1-4 tunnin aikana kliinisten oireiden alkamisesta, joten trombolyysi alkaa odottamatta sydäninfarktin markkereita koskevien tutkimusten tuloksia, varsinkin kun tulos voi olla negatiivinen sydäninfarktin ensimmäisinä tunteina. Aika potilaan ottamispäivästä trombolyyttisen aineen käyttöönoton alkuun ei saisi ylittää 30 minuuttia.

2. Trombolyyttien nimittämisen pääindikaatiot: ST-korkeus MI, massiivinen keuhkojen tromboembolia, perifeeristen valtimoiden tromboosi ja tromboembolia, keinotekoisten sydänventtiilien tromboosi, verisuonten shuntit ja katetrit;

3. Trombolyyttisen vaikutuksen vakavuus riippuu ruiskutetun lääkkeen annoksesta; jos annos on riittämätön, lääke inaktivoidaan a2-antiplasmiinilla; jos annos on liian suuri, se voi aiheuttaa vakavan systeemisen fibrinolyysin ja vaarallisen verenvuodon;

4. Lääkeaineiden aiheuttamaan fibrinolyysiin liittyy veren trombogeenisuuden reaktiivinen lisääntyminen (pääasiassa verihiutaleiden aktivaation vuoksi), joten ACS: n (15-20% potilaista) uudelleen tukkeutumisen estämiseksi on tarpeen määrätä samanaikaisesti verihiutaleiden vastaisia ​​aineita (aspiriini) ja antitrombiineja (IV hepariinit). useiksi päiviksi;

5. Päätös trombolyyttien nimittämisestä tehdään punnitsemalla huolellisesti tällaisen hoidon mahdolliset edut ja riskit. Trombolyysin suhteellisten vasta-aiheiden kanssa joskus kirurginen toimenpide on edullinen, jos se on mahdollista lyhyessä ajassa;

6. Trombolysin positiivinen vaikutus ACS-ennusteeseen on huomattavasti voimakkaampi vakavammilla potilailla, se kasvaa suhteessa kuoleman riskiin.

7. 10–40 prosentilla valtimotromboosia sairastavista potilaista trombolyytit voivat olla tehottomia. Mahdollisia syitä trombolyysin tehottomuuteen ACS: ssä ovat: ei-tromboottinen valtimotukos (plakin verenvuoto, leikkaus, tukos kudoksen pala PCI: n jälkeen, vaikea kouristus kokaiinimyrkytyksen yhteydessä), trombolyyttien huono pääsy (kardiogeenisen sokin tai huonon verenkierron aiheuttama perfuusiohäiriö), jotkut tromboosin piirteet;

8. Trombolyyttisen hoidon pääkomplikaatio on verenvuoto, ml. kallonsisäinen verenvuoto. Streptokinaasille ja anistreplaasille (APSAC) ovat myös ominaisia ​​allergiset reaktiot ja harvoin anafylaktinen sokki. Jos on tarpeen toistaa fibrinolyysi 5 päivän - 12-24 kuukauden sisällä edellisen streptokinaasin tai APSAC: n käytön jälkeen, muita trombolyyttejä tulisi käyttää estämään resistenssi ja anafylaksia mahdollisten antistreptokokkivasta-aineiden tuotannon vuoksi;

9. Koska kaikki trombolyytit ovat proteiinilääkkeitä, niitä annetaan suonensisäisesti (harvemmin koronaarisesti) sekoittamatta muita lääkkeitä. Lyhyen eliminaation puoliintumisajan vuoksi tarvitaan suhteellisen pitkä tai toistuva lääkkeen laskimonsisäinen infuusio vaikutuksen toteuttamiseksi. Poikkeuksena ovat lääkkeet, joilla on pidempi puoliintumisaika (anistreplaasi, reteplaasi, tenekteplaasi), jotka voidaan antaa yhtenä boluksena, mikä on kätevää sairaalan esivaiheessa.

10. Potilaan jatkuvaa tarkkailua tarvitaan vähintään 3 tai parempaa - 24 tuntia trombolysin alkamisen jälkeen, jotta voidaan arvioida sen tehokkuus ja komplikaatioiden tunnistaminen ajoissa.

Indikaatiot trombolyyttien nimittämisestä ACS: ssä

1. MI, jolla on ST-segmentin korkeus ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden ilmaantumisesta, edellyttäen, että ST-korkeus ylittää 1 mm vähintään kahdessa vierekkäisessä rintajohdossa tai vähintään 2 vierekkäisessä raajassa (määritetään etutasossa olevat vierekkäiset johtimet) sekvenssi: aVL, I, käänteinen aVR, II, aVF, III.)

2. MI ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden ilmaantumisesta ja "uuden" tai oletettavasti "uuden" vasemman kimpun haaran täydellisestä salpauksesta

3. Trombolyysi on suositeltavaa myös posteriorisen basaalisen MI: n hoidossa ensimmäisten 12 tunnin aikana kliinisten oireiden alkamisesta (posterior-basal tai todellinen posteriorinen MI, jolle on tunnusomaista korkean R: n esiintyminen V1-2: ssä, mikä ilmenee ST-masennuksena V1-3: ssa ja / tai eristetyssä ST-korkeudessa takajohdoissa (V7-8) ja usein korkeimmillaan T1: ssä V1-3)

4. Myöhäinen trombolyysi ST-segmentin kohonneessa sydäninfarktissa (12–24 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta) on perusteltua, jos iskemian oireet jatkuvat ja ST-korkeus ylittää 1 mm vähintään kahdessa vierekkäisessä rintakehän johtimessa tai vähintään 2 vierekkäisessä johtimessa raajoista.

Vasta-aiheet trombolyyttien nimittämiseen

Absoluuttinen: Kaikentyyppinen kallonsisäinen verenvuoto; kallonsisäisten alusten tunnetut rakenteelliset poikkeavuudet (esim. arteriovenous epämuodostumat); kallonsisäinen pahanlaatuinen kasvain (primaarinen tai metastaattinen); iskeeminen aivohalvaus 3 kuukauden sisällä (lukuun ottamatta akuuttia enintään 3 tunnin ikäistä aivohalvausta); epäily aortan dissektiosta; aktiivinen verenvuoto (lukuun ottamatta kuukautisia) tai verenvuotoinen diateesi; merkittävä suljettu kraniocerebral tai kasvojen trauma edeltävien 3 kuukauden aikana.

Suhteellinen (harkitaan ottaen huomioon todennäköiset hyödyt ja riskit): pitkäaikainen vaikea huonosti kontrolloitu valtimoverenpainetauti (AH) historiassa; vaikea hallitsematon verenpainetauti (SBP> 180 mm Hg tai DBP> 110 mm Hg; verenpainetaudin poistaminen ei vähennä riskiä); historia aivohalvauksesta yli 3 kuukautta sitten, dementia tai aiemmin todettu kallonsisäinen patologia, jota ei ole mainittu edellä; traumaattinen tai pitkittynyt (> 10 minuuttia) kardiopulmonaalinen elvytys, trauma tai suuri leikkaus, mukaan lukien verkkokalvon laserhoito 175 mm Hg. Taide. tai diastolinen verenpaine> 110 mm Hg. Taide. sairaalahoitoon.

Tapahtumat:
-vähäiselle verenvuodolle: paina, kytke vuotokohta 20-30 minuuttiin, paikalliset hemostaattiset sovellukset.

-vakava hengenvaarallinen verenvuoto (maha-suolikanavasta, kallonsisäinen):

a) lopettaa trombolyyttien, hepariinin, aspiriinin antaminen;

b) arvioitava kiireellisesti hemoglobiinin, hematokriitin, verihiutaleiden, fibrinogeenin, protrombiinin, APTT: n taso;

c) otettava huomioon neurologiset oireet, jotka ilmenevät 24 tunnin kuluessa kallonsisäiseen verenvuotoon liittyvän reperfuusion alkamisesta, kunnes toisin osoitetaan (neurologin ja neurokirurgin, MRI: n tai CT: n kuuleminen pyynnöstä);

d) protamiinisulfaatti 50 mg i.v. 1-3 minuutissa hepariinin vaikutusten neutraloimiseksi (1 mg / 100 hepariinin yksikköä edellisten 4 tunnin aikana); punasolujen massan verensiirto (hypotensio tai vähentynyt hematokriitti 90 mm Hg;

d) jos verenpaine jatkuu, vasopressorit (dopamiini);

e) TAP on edullinen alkuvaiheen hypotensiolle.

3. Vilunväristykset (reaktio plasminogeenin hajoamiseen)

Aktiviteetit: Promedol 2% 1 ml IV.

4. Reperfuusiorytmihäiriöt

Tapahtumat:
a) Bezold-Jarisch-refleksi - vagotonia reperfuusion aikana (bradykardia ja hypotensio): atropiini, laskimonsisäinen infuusio, väliaikainen sydämentahdistin, adrenomimeetit, joilla on jatkuva hypotensio - norepinefriini 5-30 μg / min IV;

b) bradykardia, tauot, täydellinen AV-lohko iskemian takia:

atropiini, laskimonsisäinen infuusio, harvoin ulkoinen tahdistin;

c) idioventrikulaarinen rytmi

1. Perus- ja kliininen farmakologia / Alle. toim. B.G. Katzunga. Per. englannista. toim. E.E. Zwartau: 2 osaa. - M.: Binom - SPb.: Nevskin murre, 1998. - T.2. - S.26-43.

2. Vavilova T.V., Kadinskaya M.I., Orlovsky P.I., Polezhaev D.A. Antikoagulanttihoidon laboratoriotarkastus kirurgisilla potilailla. Menetelmäsuositukset / Toim. prof. V.L. Emmanuel ja prof. V.V. Gritsenko. - SPb.: SPbGMU: n kustantamo, 2002. - 56 Sivumäärä.

3. Blizzard V.I. Kardiovaskulaaristen lääkkeiden kliinisen farmakologian käsikirja / 2. painos, tarkistettu. ja lisää. - M.: Kustantamo BINOM - SPb.: Nevsky Dialect, 2002. - 926 Sivumäärä.

4. Venäjän lääkerekisteri. Lääkkeiden tietosanakirja. M.: RLS, 2004. - 1497 s.

5. VNOK: n suositukset akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoitamiseksi ilman jatkuvaa ST-segmentin kohoamista EKG: ssä. - 2003. - 42 s.

6. Suositukset kiireellisen sairaanhoidon tarjoamiseksi Venäjän federaatiossa / Toim. A.G. Miroshnichenko, V.V. Ruksin / 2. painos, Rev. ja lisää. - SPb.: "Nevsky Dialect" - "BHV-Petersburg", 2004. - 224 Sivumäärä.

7. Ruksin V.V. Hätäkardiologia / 4. painos, Rev. ja lisää. SPb.: "Nevskin murre", 2000. - 503 Sivumäärä.

8. Hakemisto Vidal. Lääkkeet Venäjällä: käsikirja. M.: AstraFarmServis, 2003. - 1488 Sivumäärä.

9. Alpert J.C. ja Thygesen K., et ai. Sydäninfarkti määritelty uudelleen - konsensusasiakirja Euroopan sydänseuran yhdistyksestä / American College of Cardiology Committee for Redefine of Myocardial Infarction. Yhteinen Euroopan kardiologiseura / American College of Cardiology Committee. // JACC. - 2000. - Osa 36, ​​nro 3. - s. 959-969.

10. Antman E.M. et ai. ACC / AHA-ohjeet sydäninfarktista sydäninfarktista kärsivien potilaiden hoidosta - Tiivistelmä American College of Cardiology / American Heart Association Task Force -ryhmän raportti käytännön ohjeista (Kirjoituskomitea tarkistamaan vuoden 1999 ohjeita akuuttien potilaiden hoidosta) Sydäninfarkti) // JACC. - 2004. - Vuosikerta 44, nro 3. - s. 671-719.

11. Bertrand M.E. et ai. Akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hallinta potilailla, joilla on pysyvä ST-segmentin kohoaminen. Euroopan kardiologisen seuran akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hoitotyöryhmä. // Eur Heart Journal. - 2002. - 23. osa. - S.1809-1840.

12. Braunwald E. et ai. ACC / AHA-ohjeet potilaiden hoidosta, joilla on epävakaa angina pectoris ja sydäninfarkti ei-ST-segmentin koholla. Raportti American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines -toimikunnasta (epävakaata angina pectorista sairastavien potilaiden hallintokomitea) // American College of Cardiology -lehti. - 2000. -Vol. 36, ei. 3. - s.970-1062.

13. Braunwald E. et ai. ACC / AHA 2002 -päivitys epästabiilista angina pectorisista ja ei-ST-segmenttikorkeudesta kärsivien sydäninfarktien potilaiden hoidossa -yhteenvetoartikkeli American College of Cardiology / American Heart Association Task Force -ryhmän raportti käytännön ohjeista (Potilaiden hallintokomitea) Epävakaan angina pectoris) // JACC. - 2002. -Vol. 40, ei. 7. - s.1366-1374.

14. Akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hallinta: akuutit sepelvaltimo-oireyhtymät ilman pysyvää ST-segmentin kohoamista. Euroopan kardiologiseuran työryhmän suositukset. // Eur Heart Journal. - 2000. - Osa 21. - S.1406-1432.